Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) : symptômes, diagnostic, chirurgie et rééducation

L’objectif de cette page est de vous donner des repères simples pour comprendre cette lésion, son diagnostic, les indications de chirurgie et les grandes lignes de la rééducation.

Quel est le rôle du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Anatomie simple du LCA

Le ligament croisé antérieur (LCA) est l’un des quatre ligaments du genou. Il est situé au centre de l’articulation, entre fémur et tibia. Il contrôle avec le ligament croisé postérieur (LCP), les mouvements de glissement et de rotation du genou. En savoir plus sur l’anatomie et le rôle précis du LCA .

Stabilité du genou

Le Ligament croisé antérieur empêche le tibia de partir vers l’avant par rapport au fémur et limite la rotation interne de la jambe. Il est particulièrement sollicité lors des prises d’appui, des pivots et des réceptions de saut.

Mécanismes de rupture

La rupture survient lors d'une entorse, d'une torsion du genou, le plus souvent sans contact direct : pivot brutal sur une prise d'appui, changement de direction, réception de saut mal contrôlée. En skiant par exemple, le pied est bloqué par la fixation alors que le corps tourne, ce qui met le LCA en forte tension avec risque de rupture.

Ce ligament est particulièrement menacé lors des sports dits à pivot et contact comme le foot, le handball, le rugby, le ski, etc.[1]

Quels sont les symptômes évocateurs d'une rupture du LCA ?

Le craquement initial

Au moment de l’accident, de l'entorse, beaucoup de patients décrivent un “craquement” audible ou ressenti dans le genou, avec douleur vive et impossibilité de poursuivre l’activité.

Gonflement du genou

Dans les heures qui suivent, ou le lendemain matin, le genou gonfle fréquemment : il s’agit d’un saignement à l’intérieur de l’articulation (hémarthrose). Ce gonflement rend l’appui et la flexion douloureux.

Douleur souvent aigue

La douleur est souvent aigue lors du craquement, elle peut ensuite s'estomper et/ou revenir lorsque le genou gonfle. Elle est souvent accompagnée d'une boiterie en flexion.

Il est important de gérer cette entorse en associant médicaments contre la douleur, glacage, et quelques exercices ciblés pour verrouiller le genou pour retrouver rapidement une vie quotidienne normale.

Peut-on marcher avec une rupture du LCA ?

Juste après l'entorse, l'appui peut être difficile, mais il n'est pas interdit si vous arrivez à vous relever. Ensuite, il sera plus facile si vous verrouillez le genou pour marcher la jambe raide pendant quelques jours, le temps pour le genou de reprendre ses automatismes.

Sensation de dérobements

Beaucoup de patients décrivent une sensation de “dérobement” ou de genou qui “lâche”, en marchant. Ceci est souvent, la conséquence de l'inhibition du quadriceps. Marcher le genou raide pendant quelques jours après l'entorse permet de gérer ces dérobements.

Le ligament rompu risque d'entrainer une instabilité par la suite lors de la reprise des activités à pivot

Comment fait-on le diagnostic d’une rupture du LCA ?

Examen clinique

Le diagnostic est souvent fait par l'examen clinique, par un médecin ou un chirurgien habitué à ce type de pathologie. Le test du Lachman est le plus fiable pour évaluer la stabilité du genou et détecter une rupture du LCA. Après une entorse, il faut toujours réaliser une IRM.

L'examen permet aussi de tester les autres ligaments du genou

Rôle de l’IRM

L’IRM est essentielle après une entorse pour rechercher une atteinte ligamentaire avant la reprise du sport.

Elle permet de confirmer la rupture et de rechercher des lésions associées : atteinte des ménisques, d’autres ligaments ou du cartilage.

Entorse grave, rupture partielle ou complète ?

Le terme d’entorse grave du genou, recouvre parfois plusieurs lésions : rupture isolée du LCA, partielle ou complète, ou atteinte de plusieurs ligaments. L’examen clinique et l’IRM permettent de faire la part des choses et d’adapter la prise en charge. Voir cette page sur la rupture partielle du ligament croisé antérieur..

Quand faut-il opérer une rupture du LCA ?

Instabilité

La chirurgie est nécessaire si la rupture du LCA entraîne par la suite une instabilité gênante dans la vie quotidienne [5]. Ce point est détaillé sur la page Quand faut-il opérer une rupture du LCA ?

Pratique d'un sport à pivot

Si vous souhaitez reprendre des sports de pivot et/ou de contact (football, rugby, handball, ski…). l'opération est indispensable pour éviter de nouvelles entorses et l'aggravation des lésions (méniscales, cartilagineuses, etc.)

Situations où la chirurgie n’est pas indispensable

Certains patients ou patientes, dont les activités n’impliquent pas de pivots, peuvent très bien s’adapter sans chirurgie. Une rééducation bien conduite permet alors souvent de compenser l’absence de LCA, grâce au renforcement musculaire et au travail de proprioception.

Vous pouvez regarder la page : Vivre sans ligament croisé antérieur.

Une décision individualisée

La décision de se faire opérer est donc prise au cas par cas, en tenant compte de l’âge, de la laxité du genou, du type de travail, des activités sportives et de vos objectifs.

Chez le sujet jeune et actif

Une chirurgie précoce, dans les trois mois, est recommandée chez le sujet jeune et actif, pour réduire le risque de lésions secondaires, méniscales et cartilagineuses^[1].

Quelles sont les techniques d’opération du LCA ?

Reconstruction du LCA : la technique de référence

Pour la grande majorité des ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), le traitement le plus fiable reste aujourd’hui la reconstruction par greffe. Cette technique consiste à remplacer le ligament rompu par la greffe d'un tendon prélevé chez le patient (DIDT, demi-tendineux (DT4), tendon rotulien (KJ), ou fascia lata (TFL) selon les cas). Elle permet d’obtenir une stabilité du genou et des taux de reprise sportive élevés, ce qui explique qu’elle demeure la procédure de référence dans le monde ¹.

Les études récentes confirment que la reconstruction offre une fiabilité mécanique supérieure à la réparation simple du ligament sans greffe, particulièrement chez les patients sportifs ou présentant une laxité importante ². Elle reste également la solution privilégiée lorsque la rupture n’est pas proximale, que le tissu ligamentaire est de mauvaise qualité, ou lorsque la blessure est ancienne (voir ci-dessous).

Si la greffe la plus fréquemment utilisée est celle des ischio-jambiers (DT4 ou didt), vous pouvez en savoir plus sur le choix de greffe possibles, voir la page détaillée : Les principales greffes pour remplacer le LCA .

Réparation du LCA : une alternative possible dans certains cas

Une autre option, testée et abandonnée autrefois, est remise au goût du jour : la réparation primaire du ligament. Cette technique consiste à réparer le ligament natif rompu, sans le remplacer, sans greffe. Elle ne peut se discuter que dans le cas rare (10-20%) d'une rupture récente, avec une rupture proximale de l'attache fémorale, et avec des moignons du LCA de bonne qualité.

La réparation simple du LCA avait été abandonnée dans les années 1980 car le risque de re rupture était très important.

Plusieurs études récentes montrent des résultats fonctionnels satisfaisants dans ces indications très spécifiques, parfois avec une récupération plus "naturelle". Toutefois, le risque d’instabilité ou de rérupture reste plus élevé que dans la reconstruction standard [6] [7]. C'est pourquoi il faut bien réfléchir avant de se lancer dans une "réparation" du lca rompu, qui reste une opération chirurgicale avec un arrêt de travail et beaucoup de rééducation.

Pour mieux comprendre la réparation vous pouvez consulter la page dédiée : La réparation sans greffe du LCA .

Pourquoi ajouter une plastie du ligament antérolatéral (ALL) ou une plastie de Lemaire ?

Dans certaines situations, la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) peut être associée à un renforcement latéral du genou : greffe du ligament antérolatéral (ALL) ou plastie extra-articulaire de Lemaire.

Plusieurs études et méta-analyses récentes montrent que l’ajout d’une plastie latérale réduit de manière significative le taux de rerupture et améliore la stabilité rotatoire. Cette stratégie semble particulièrement bénéfique chez les patients jeunes, à forte demande sportive, ou en présence d’un ressaut net en rotation interne.

Toutefois, la plastie de Lemaire ou la greffe ALL n’est pas indiquée pour tous les genoux. Le choix dépend de l'état du genou du patient, du degré d’instabilité, du type de sport pratiqué et de la présence éventuelle d’autres lésions ligamentaires ou méniscales.

• Pour mieux comprendre les différences entre réparation et reconstruction,
• La ténodèse externe, LAL ou plastie de Lemaire a des indications précises.

Comment se déroule la rééducation après opération du LCA ?

Les grandes phases

La rééducation associe autorééducation dans la période postopératoire, et réathlétisation à partir du cinquième mois ². Elle est possible chez un kinésithérapeute dès le retour à domicile. On distingue, de façon simplifiée, plusieurs phases :

• 0–6 semaines : gérer la douleur et le gonflement, récupérer l’extension, la flexion, réveiller les muscles. Cette phase s’appuie beaucoup sur l’auto-rééducation.
• 3è et 4è mois : renforcement musculaire global avec natation, vélo d'appartement et vélo en extérieur.
• 4è au 10è mois : travail dynamique, reprise progressive de la course, proprioceptivité, travail de la réception de saut, réathlétisation, exercices spécifiques au sport. Les tests isométriques sont importants pour valider les progrès et la capacité à reprendre le sport.

La page Rééducation après opération du LCA détaille ce programme basé sur une autorééducation post opératoire suivie d'une réathlétisation.

Reprise du sport

La reprise est progressive. La course légère est généralement envisagée vers le 5è mois, puis les sports de pivot souvent autour du 9ᵉ mois, tandis que les sports à pivot + contact (foot, hand, etc.) vers le 11ᵉ mois après validation par le deuxième test isocinétique. Ces délais théoriques sont adaptés à votre évolution.

Étude récente soulignant l’importance du délai de reprise sportive, de la qualité de la rééducation et des facteurs psychologiques. Une reprise trop précoce augmente le risque de nouvelle rupture [3].

Résultats

L'analyse des résultats fonctionnels après reconstruction du LCA montre que la majorité des patients reprennent une activité sportive, mais que le retour au niveau exact d’avant blessure n’est pas systématique [2].

Erreurs à éviter

La rééducation ne doit pas être douloureuse, ni pendant la séance (arrêt de l'exercice), ni après la séance (espacement des séances). La page Suites habituelles de l’opération du LCA explique le planning postopératoire et les points de vigilance.

Quels sont les risques et complications possibles ?

L'AMI

Il s'agit de l'inhibition réflexe du quadriceps. Si elle est assez fréquente, il est facile de l'éviter. Vous verrez que j'insisterai beaucoup sur deux exercices d'autorééducation.

Pour anticiper, la solution ne se trouve pas dans le fait d'être accompagné par un kiné, mais par votre engagement dans les exercices d'autorééducation et dans le verrouillage du genou à chaque pas.

Je détaille cette AMI dans la page Inhibition musculaire réflexe.

Raideur (arthrofibrose)

La raideur est une complication redoutée. Un suivi rapproché et une autorééducation adaptée permettent souvent de limiter ce risque ou de le traiter précocement. La question de la raideur est détaillée sur la page Complications possibles de l’opération du LCA.

Parfois un tissu fibreux cicatriciel peut géner l'extension complète. L'extension passive provoque alors une douleur qui fait rechercher un syndrome du cyclope.

Laxité persistante

Malgré la reconstruction, une petite laxité résiduelle peut persister. Elle n’est pas toujours gênante au quotidien mais doit être évaluée selon vos activités.

Douleurs antérieures

Les douleurs en avant du genou (par exemple en position à genou) sont plus fréquentes avec certains greffons, notamment le greffon rotulien. Elles sont souvent transitoires mais peuvent persister chez certains patients.

Parlons aussi ici des douleurs antérieures apparues après rééducation forcée et de l'intérêt de l'autorééducation

Rupture du greffon

Une nouvelle rupture du LCA reconstruit est possible, surtout en cas de traumatisme important ou de reprise trop précoce de sports à risque : Importance de la validation des tests musculaires isocinétiques. Des gestes de révision peuvent alors être discutés au cas par cas.