Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou
Docteur Jean Etienne Perraudin

Ligamentoplastie du Ligament croisé antérieur
sous arthroscopie.

Mise à jour le 13 novembre 2022


Vue arthroscopique de la greffe du  ligament croisé antérieur

Le principe de l'opération du ligament croisé antérieur est une reconstruction du ligament par greffe, appelée "ligamentoplastie"; elle se réalise sous arthroscopie. C'est une intervention réglée, fiable qui permet de stabiliser le genou et de reprendre foot, hand, ski et autres activités sportives à "pivot contact".

Nous avons vu dans quels cas, il était logique de se faire opérer.

Testing du genou sous anesthésie

L'intervention commence par un testing du genou sous anesthésie, qui permet de :


La ligamentoplastie commence par le prélèvement de la greffe et sa préparation, puis arthroscopie pour

Prélèvement de la greffe

Plusieurs greffes existent pour remplacer le ligament croisé antérieur mais le principe de la ligamentoplastie reste le même; nous parlerons ici de la ligamentoplastie avec les tendons de la patte d'oie, appelés ischio-jambiers (ou aussi DIDT). Il s'agit d'une auto-greffe, prélevée sur le patient lui-même. Vous pouvez regarder les différentes greffes et leur prélèvement.

Une fois le prélèvement de la greffe réalisé, le garrot est gonflé et l'arthroscope est mis en place.

Arthroscopie, lésions associées

Arthroscopie du genou au bloc opératoire

Après gonflage du garrot : Arthroscopie avec deux petites incisions pour la caméra et l'instrument. Les images sont transmises à un écran vidéo que le chirurgien regarde. L'arthroscopie permet d'abord d'explorer le genou et de rechercher des lésions méniscales associées, un cylope, et de faire le point sur le ligament restant (qui est toujours conservé).

Repérage des zones d'insertion du LCA.

Il se fait sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d'être très précis tout en évitant de grandes cicatrices. Ce temps est très important car va en découler la position finale de la greffe.

Voici sur des reconstructions en 3D, les zones recherchées.

Insertion tibiale du ligament croisé antérieur

Ici sur le tibia : la flèche montre la zone d'insertion.

Création du tunnel tibial

Le but est de reconstruire le ligament de façon anatomique : la future greffe doit se retrouver à la place du ligament d'origine.

Le chirurgien repère par une marque au bistouri électrique la zone d'insertion sur le tibia. Il faut imaginer que la greffe sortira du tibia à ce niveau. Le genou est alors mis en extension pour vérifier que la greffe ne rentrera pas en conflit avec le fémur.


Viseur tibial de la ligamentoplastie Zone  d'insertion tibiale du LCA

La flèche noire montre le marquage de l'insertion, faite au bistouri, en regard de l'extrémité du ménisque externe

la sortie du tunnel tibial ne doit pas géner l'extension.

Lorsque le genou est mis en extension, le repère vient juste sous le fémur; il faut donc viser en arrière.

schéma de la visée tibiale avec le viseur extra-articulaire La broche posée permet en allongeant le genou de vérifier l'absence de conflit

Le viseur est enlevé.

Ligamentoplastie du lig cr antérieur

La mèche est en place et je teste sa position en allongeant la jambe

Création du tunnel fémoral sous contrôle arthroscopique.

La zone d'insertion est repérée et nettoyée; le viseur se glisse derrière le fémur et permet de mettre une broche qui sort de la cuisse en haut. La mèche glisse sur la broche et crée un premier tunnel de 6 mm de diamètre qui traverse la corticale aussi (pour l'endobutton) et une deuxième de la taille de la greffe (9 ou 10) qui ne franchit pas la corticale.

dessin insertion fémorale Insertion fémorale du ligament croisé antérieur dessin du viseur fémoral

Modèle 3D permettant de repérer dans l'espace où se trouve l'insertion. Et principe du viseur utilisé sur une vue de profil..

insertion fémorale du ligament croisé antérieur

Vue sous arthroscopie; le genou est plié; nous sommes dans l'échancrure et la flèche rouge indique l'insertion du ligament croisé antérieur sur le fémur.

préparation fémorale

Le crochet est posé sur l'insertion.

viseur fémoral

L'extrémité du viseur se glisse en arrière au ras de l'os pour prendre appui sur l'os en arrière; l'orifice de sortie de la broche est bien visible

Trajet de la greffe du ligament croisé antérieur

Un fil tracteur (bleu) a été passé dans les deux tunnels (fil bleu sur la photo; les flèches montre la sortie des tunnels).

La greffe est ensuite passée dans les tunnels

passage du fil tracteur passage de la greffe DIDT

L'isométrie

Une fois la greffe fixée en haut (en fémoral), le genou est fléchi puis allongé à plusieurs reprises. Ce geste est réalisé pour que la greffe se mette en place et pour vérifier l'isométrie de la greffe.

Principe de l'isométrie

mobilisation du genou et vérification de l'isométrie.

La plastie doit garder la même tension, quelle que soit la flexion du genou (de 0° à 90°). Il faut donc choisir des zones d'insertion qui restent à la même distance l'une de l'autre quelle que soit cette flexion.

L'isométrie de la greffe est indispensable :

Fixation de la greffe

Une fois la greffe passée, on fixe la greffe sur le fémur en manoeuvrant les fils de l'endobutton.

Fixation fémorale en premier

L'endobutton est un moyen astucieux et très solide pour fixer la greffe sur le fémur. blocage de l'endobutton par traction sur la greffe
fixation de la greffe par un endobutton fémoral

Fixation tibiale

Deux fixations au niveau du tibia valent mieux qu'une : la deuxième fixation empêche la greffe de glisser dans le tunnel.

plastie du ligament croisé antérieur Broche dans le tunnel tibial

Première fixation tibiale de la greffe par une vis d'interférence

Une broche est d'abord passée dans le tunnel tibial entre l'os et la greffe. Puis une vis résorbable est passée sur la broche et vissée. Elle comprime la greffe contre l'os, assurant la fixation primaire.

Notez que La résorption de la vis se fait sur environ 4 ans.

fixation tibiale de la greffe du ligament croisé antérieur pose de la vis d'interférence tibiale

Seconde fixation des fils de traction à la sortie du tunnel

La fixation des fils de traction de la greffe sur le tibia, en utilisant une petite une ancre résorbable, intra osseuse, permet d'éviter à la greffe de glisser dans le tunnel tibial.

deuxième fixation tibiale DIDT Parce que deux fixations valent mieux qu'une...plastie ligament croisé antérieur Dr perraudin

Pose de drain ?

drain de redon sortant du pansement

Je ne mets pratiquement jamais de drain dans le genou : c'est douloureux pour le patient et je ne constate pas plus de saignement, d'hématome, en post-opératoire sur mes patients (que chez les autres chirurgiens).

Les cicatrices

Suture des incisions avec des fils résorbables sur la peau; la cicatrice est recouverte (photo d'un genou gauche) de petits rubans adhésifs (stéristrips); le tout est recouvert avec les pansements imperméables apportés par le patient.

Cicatrices après opération du LCA Les pansements après opération du ligament

Durée de l'intervention

Elle est de 45 minutes en moyenne dont 30-35 mn de garrot selon les gestes réalisés sur les ménisques.

La technique SAMBA

La photo ci-dessous, montre une vue sous arthroscopie de la greffe à la fin de l'intervention. Elle sort du tunnel tibial dans les restes du l'ex ligament croisé antérieur (technique appelée SAMBA). Le but de cette technique (que tout les chirurgiens utilisent a priori) est de préserver tous les tissus restants car ils sont d'une part, remplis de "mécano-récepteurs" utiles pour la proprioceptivité, et d'autre part ces tissus vascularisés en enveloppant la greffe, vont participer à la revascularisation ultérieure de la greffe.

image arthroscopique du ligament croisé antérieur reconstruit selon la technique habituelle (SAMBA)

Radio post-opératoire

La radio post-opératoire montre le petit endobutton métallique sur le fémur (non résorbable).

radiographie post-opératoire d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur radio de profil du genou après ligamentoplastie

Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste

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