Le principe de l'opération du ligament croisé antérieur est une reconstruction du ligament par greffe, appe lée "ligamentoplastie"; elle se réalise sous arthroscopie. C'est une intervention réglée, fiable qui permet de stabiliser le genou et de reprendre foot, hand, ski et autres activités sportives à "pivot contact".
Nous avons vu dans quels cas, il était logique de se faire opérer.
La ligamentoplastie commence par le prélèvement de la greffe et sa préparation, puis arthroscopie pour
- - Traitement des lésions associées méniscales
- - Repèrage des zones d'insertion tibiale et fémorale du ligament
- - Création des tunnels tibial et fémoral
- - Mise en place de la greffe
- - Fixation de la greffe
Testing du genou sous anesthésie
L'intervention commence par un testing du genou sous anesthésie : il s'agit de manipuler doucement le genou pour rechercher un mouvement anormal, une laxité, ce qui permet de :
- Confirmer la rupture du ligament par le test de Lachman
- D'apprécier l'importance du mouvement anormal (la laxité)
- De rechercher un ressaut qui, s'il est important, fera discuter un éventuel geste complémentaire, une ténodèse externe dans le même temps opératoire.
Prélèvement de la greffe
Plusieurs greffes existent pour remplacer le ligament croisé antérieur mais le principe de la ligamentoplastie reste le même; nous parlerons ici de la ligamentoplastie avec les tendons de la patte d'oie, appelés ischio-jambiers (ou aussi DIDT). Il s'agit d'une auto-greffe, prélevée sur le patient lui-même. Vous pouvez regarder les différentes greffes et leur prélèvement.
Une fois le prélèvement de la greffe réalisé, le garrot est gonflé et l'arthroscope est mis en place.
Arthroscopie, lésions associées
Après gonflage du garrot : Arthroscopie avec deux petites incisions pour la caméra et l'instrument. Les images sont transmises à un écran vidéo que le chirurgien regarde. L'arthroscopie permet d'abord d'explorer le genou et de rechercher des lésions méniscales associées, un cylope, et de faire le point sur le ligament restant (qui est toujours conservé).
Repérage des zones d'insertion du LCA.
Il se fait sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d'être très précis tout en évitant de grandes cicatrices. Ce temps est très important car va en découler la position finale de la greffe.
Voici sur des reconstructions en 3D, les zones recherchées.
Ici sur le tibia : la flèche montre la zone d'insertion.
Création du tunnel tibial
Le but est de reconstruire le ligament de façon anatomique : la future greffe doit se retrouver à la place du ligament d'origine.
Le chirurgien repère par une marque au bistouri électrique la zone d'insertion sur le tibia. Il faut imaginer que la greffe sortira du tibia à ce niveau. Le genou est alors mis en extension pour vérifier que la greffe ne rentrera pas en conflit avec le fémur.
La flèche noire montre le marquage de l'insertion, faite au bistouri, en regard de l'extrémité du ménisque externe
Lorsque le genou est mis en extension, le repère vient juste sous le fémur; il faut donc viser en arrière.
Le viseur est enlevé.
La mèche est en place et je teste sa position en allongeant la jambe
Création du tunnel fémoral sous contrôle arthroscopique.
La zone d'insertion est repérée et nettoyée; le viseur se glisse derrière le fémur et permet de mettre une broche qui sort de la cuisse en haut. La mèche glisse sur la broche et crée un premier tunnel de 6 mm de diamètre qui traverse la corticale aussi (pour l'endobutton) et une deuxième de la taille de la greffe (9 ou 10) qui ne franchit pas la corticale.
Modèle 3D permettant de repérer dans l'espace où se trouve l'insertion. Et principe du viseur utilisé sur une vue de profil..
Vue sous arthroscopie; le genou est plié; nous sommes dans l'échancrure et la flèche rouge indique l'insertion du ligament croisé antérieur sur le fémur.
Le crochet est posé sur l'insertion.
L'extrémité du viseur se glisse en arrière au ras de l'os pour prendre appui sur l'os en arrière; l'orifice de sortie de la broche est bien visible
Un fil tracteur (bleu) a été passé dans les deux tunnels (fil bleu sur la photo; les flèches montre la sortie des tunnels).
La greffe est ensuite passée dans les tunnels
L'isométrie
Une fois la greffe fixée en haut (en fémoral), le genou est fléchi puis allongé à plusieurs reprises. Ce geste est réalisé pour que la greffe se mette en place et pour vérifier l'isométrie de la greffe.
Principe de l'isométrie
La plastie doit garder la même tension, quelle que soit la flexion du genou (de 0° à 90°). Il faut donc choisir des zones d'insertion qui restent à la même distance l'une de l'autre quelle que soit cette flexion.
L'isométrie de la greffe est indispensable :
- - pour que la greffe puisse stabiliser le genou quel que soit le degré de flexion du genou.
- - pour que le genou ne perde pas sa mobilité : un mauvais positionnement peut entrainer une perte de l'extension : impossibilité mécanique d'allonger le genou dès le réveil de l'intervention.
Fixation de la greffe
Une fois la greffe passée, on fixe la greffe sur le fémur en manoeuvrant les fils de l'endobutton.
Fixation fémorale en premier
Fixation tibiale
Deux fixations au niveau du tibia valent mieux qu'une : la deuxième fixation empêche la greffe de glisser dans le tunnel.
Première fixation tibiale de la greffe par une vis d'interférence
Une broche est d'abord passée dans le tunnel tibial entre l'os et la greffe. Puis une vis résorbable est passée sur la broche et vissée. Elle comprime la greffe contre l'os, assurant la fixation primaire.
Notez que La résorption de la vis se fait sur environ 4 ans.
Seconde fixation des fils de traction à la sortie du tunnel
La fixation des fils de traction de la greffe sur le tibia, en utilisant une petite une ancre résorbable, intra osseuse, permet d'éviter à la greffe de glisser dans le tunnel tibial.
