Ligamentoplastie du Ligament croisé antérieur
sous arthroscopie.

Mise à jour le 3 avril 2021

Schéma des ligaments du genou

Le principe de l'opération du ligament croisé antérieur est une reconstruction du ligament par greffe, appelée "ligamentoplastie"; elle se réalise sous arthroscopie. C'est une intervention réglée, fiable qui permet de stabiliser le genou et de reprendre foot, hand, ski et autres activités sportives à "pivot contact".


Nous avons vu

Principe de la plastie du ligament croisé antérieur

Principe de la ligamentoplastie

Le chirurgien prélève la greffe et reconstruit le ligament en repèrant d'abord sous arthroscopie, les sites d'insertion du ligament sur le tibia et le fémur.

Deux tunnels osseux sont créés, l'un dans le fémur et l'autre dans le tibia, qui s'abouchent dans l'articulation au niveau des insertions repérées.

La greffe est ensuite mise en place, passée dans le tunnel tibial, puis à travers l'articulation, puis dans le tunnel fémoral.

Elle est ensuite fixée sur le fémur, mise sous tension, et fixée en bas sur le tibia.

Testing du genou sous anesthésie

L'intervention commence par un testing du genou sous anesthésie, qui permet de

  • Confirmer la rupture du ligament
  • Et l'importance du mouvement anormal (la laxité) par le test de Lachman
  • Préciser un éventuel ressaut

La ligamentoplastie comporte

  • - Prélèvement de la greffe et sa préparation
      Temps arthroscopique
    • - Traitement des lésions associées sous arthroscopie
    • - Repèrage des zones d'insertion tibiale et fémorale du ligament
    • - Création des tunnels tibial et fémoral
    • - Mise en place de la greffe
    • - Fixation de la greffe

Prélèvement de la greffe

Plusieurs greffes existent pour remplacer le ligament croisé antérieur mais le principe de la ligamentoplastie reste le même; nous parlerons ici de la ligamentoplastie avec les tendons de la patte d'oie, appelés ischio-jambiers (ou aussi DIDT). Il s'agit d'une auto-greffe, prélevée sur le patient lui-même. Vous pouvez regarder les différentes greffes et leur prélèvement.

Une fois le prélèvement de la greffe réalisé, le garrot est gonflé et l'arthroscope est mis en place.

Arthroscopie, lésions associées

Arthroscopie du genou au bloc opératoire

Après gonflage du garrot : Arthroscopie avec deux petites incisions pour la caméra et l'instrument. Les images sont transmises à un écran vidéo que le chirurgien regarde. L'arthroscopie permet d'abord d'explorer le genou et de rechercher des lésions méniscales associées, un cylope, et de faire le point sur le ligament restant (qui est toujours conservé).

Lésions méniscales

Les lésions méniscales découvertes sur l'irm sont soit laissées en place si petite et stable, soit suturées si mobile et bien situées sur le plan de la vascularisation, soit plus rarement enlevées (méniscectomie partielle) : ablation d'une languette.

Lésions cartilagineuses liées à la rupture du ligament

Elles sont d’autant plus fréquentes (fissures, chondropathies) que l’instabilité est ancienne et que le patient est agé. Elles sont le plus souvent bénignes et superficielles après un premier accident.

Fissure cartilagineuse

Recherche d'un "cyclope"

Il s'agit d'un fragment du ligament cassé qui vient s'interposer en avant entre le tibia et le fémur, pouvant créer ou participer à un flessum, c'est-à-dire un blocage de l'extension du genou.

Initialement décrit sur une rupture partielle de la greffe après la ligamentoplastie, il est fréquemment découvert dès l'opération du ligament dans les suites de l'entorse. Il est important de le rechercher et de l'exciser en per-opératoire car il risque d'empêcher l'extension en post-opératoire.

Cyclope : fragment du ligament croisé antérieur rompu qui gene l'extension complète

Repérage des zones d'insertion du LCA .

Il se fait sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d'être très précis tout en évitant de grandes cicatrices. Ce temps est très important car va en découler la position finale de la greffe.

Voici sur des reconstructions en 3D les zones recherchées.

Insertion tibiale du ligament croisé antérieur
Insertion fémorale du ligament croisé antérieur

Création du tunnel tibial

Le but est de reconstruire le ligament de façon anatomique : la future greffe doit se retrouver à la place du ligament d'origine.

Le chirurgien repère par une marque au bistouri électrique la zone d'insertion sur le tibia. Il faut imaginer que la greffe sortira du tibia à ce niveau. Le genou est alors mis en extension pour vérifier que la greffe ne rentrera pas en conflit avec le fémur.


Zone  d'insertion tibiale du LCA

La flèche noire montre le marquage de l'insertion, faite au bistouri, en regard de l'extrémité du ménisque externe

la sortie du tunnel tibial ne doit pas géner l'extension.

Lorsque le genou est mis en extension, le repère vient juste sous le fémur; il faut donc viser en arrière.

Viseur tibial de la ligamentoplastie
schéma de la visée tibiale avec le viseur extra-articulaire
La broche posée permet en allongeant le genou de vérifier l'absence de conflit

Le viseur est enlevé.

Ligamentoplastie du lig cr antérieur

La mèche est en place et je teste sa position en allongeant la jambe

Création du tunnel fémoral sous contrôle arthroscopique.

La zone d'insertion est repérée et nettoyée; le viseur se glisse derrière le fémur et permet de mettre une broche qui sort de la cuisse en haut. La mèche glisse sur la broche et crée un premier tunnel de 6 mm de diamètre qui traverse la corticale aussi (pour l'endobutton) et une deuxième de la taille de la greffe (9 ou 10) qui ne franchit pas la corticale.


dessin insertion fémorale
dessin du viseur fémoral
insertion fémorale du ligament croisé antérieur
préparation fémorale
viseur fémoral
Trajet de la greffe du ligament croisé antérieur

Un fil tracteur (bleu) a été passé dans les deux tunnels (fil bleu sur la photo; les flèches montre la sortie des tunnels).

La greffe est ensuite passée dans les tunnels

passage du fil tracteur
passage de la greffe DIDT

Fixation de la greffe

Une fois la greffe passée, on fixe la greffe sur le fémur en manoeuvrant les fils de l'endobutton.

Fixation fémorale
endobutton
blocage de l'endobutton par traction sur la greffe
fixation de la greffe par un endobutton fémoral
Mise sous tension

Une fois la greffe fixée en haut (en fémoral), le genou est fléchi puis allongé à plusieurs reprises. Ce geste est réalisé pour que la greffe se mette en place et pour vérifier l'isométrie de la greffe.

L'isométrie de la greffe
mobilisation du genou et vérification de l'isométrie.

Pour que la plastie garde la même tension quelle que soit la flexion du genou (de 0° à 90°), il faut choisir des zones d'insertion qui restent à la même distance l'une de l'autre quelle que soit cette flexion : l'isométrie de la greffe est indispensable

  • - pour que la greffe puisse stabiliser le genou.
  • - pour que le genou reste mobile : un mauvais positionnement peut entrainer un blocage de l'extension : impossibilité mécanique d'allonger le genou dès le réveil de l'intervention.
Première Fixation tibiale

plastie du ligament croisé antérieur
Broche dans le tunnel tibial
fixation tibiale de la greffe du ligament croisé antérieur
pose de la vis d'interférence tibiale
Puis deuxième fixation tibiale

La fixation des fils de traction de la greffe sur le tibia en utilisant une petite une ancre résorbable, intra osseuse, permet d'éviter à la greffe de glisser dans le tunnel tibial malgré la vis d'interférence.

deuxième fixation tibiale DIDT
drain de redon sortant du pansement

Pose de drain ?

Je ne mets jamais de drain dans le genou car c'est douloureux pour le patient et que je ne constate pas plus d'hématome en post-opératoire sur mes patients.

Les cicatrices

Suture des incisions avec des fils résorbables sur la peau; la cicatrice est recouverte (photo d'un genou gauche) de petits rubans adhésifs (stéristrips); le tout est recouvert avec les pansements imperméables apportés par le patient.

Cicatrices après opération du LCA
Les pansements après opération du ligament

Durée de l'intervention

Elle est de 45 minutes en moyenne dont 30-35 mn de garrot selon les gestes réalisés sur les ménisques.

La technique SAMBA

Sur la photo, il s'agit d'une vue sous arthroscopie d'une greffe à la fin de l'intervention. Elle sort du tunnel tibial dans les restes du l'ex ligament croisé antérieur (technique SAMBA). Le but de cette technique (que tout le monde utilise a priori) est de préserver tous les tissus restants car ils sont d'une part, remplis de "mécano-récepteurs" utiles pour la proprioceptivité, et d'autre part ces tissus vascularisés en enveloppant la greffe, vont participer à sa revascularisation ultérieure de la greffe. Les photos choisies pour cette page sont plus simples à comprendre, car prises sur des genoux plus abimés.

image arthroscopique du ligament croisé antérieur reconstruit selon SAMBBA

Radio post-opératoire

La radio post-opératoire montre le petit endobutton métallique sur le fémur (non résorbable).

radiographie post-opératoire d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur
radio de profil du genou après ligamentoplastie

Votre planning postopératoire

J0 : le jour de l’intervention.

De J1 à J+15

  • Vos exercices à la maison (toute la journée, avec des périodes de repos et de glacage). Vous prenez vos médicaments comme prescrit. Me téléphoner si problème +++.
      Vos objectifs à 15 jours
    • Bon verrouillage du genou à la marche (marche le genou raide)
    • Flexion vers 90° en passif
    • Peu ou pas de douleur; vous ne prenez plus de médicament ou du doliprane.

Vers J+15: Consultation post-opératoire indispensable

  • La cicatrice, votre mobilité (flexion et extension), vos douleurs
  • Vos questions
  • Ordonnance de kiné pour "affiner" (6 séances)
  • Travail personnel en piscine si possible
  • Consultation J+6 semaines

    • Objectifs à 6 semaines : Vie quotidienne presque normale, avec
    • Genou indolore ou presque
    • Flexion vers 130° (pas plus)
    • Extension à 0°
    • Marche normale
    • La descente des escaliers reste un peu difficile
  • Arrêt de la kiné si tout va bien.
  • Rdv vidéo à J+4mois pour faire le point et commencer la kiné.

    5 au 9ème mois : la vraie rééducation

  • 20 séances, puis test isocinétique (équilibre musculaire),
  • Puis 20 autres séances en fonction du test,
  • Et consultation vidéo (ou sur place) vers le 9ème mois pour faire le point
  • Second test iso pour valider la reprise si vous pratiquez un sport à pivot-contact (foot, hand,etc.)
  • Reprise progressive des sports

    Le footing vers le 5ème mois

    Pivot sans contact ( tennis, badminton,...) 8-9 ème mois

    Pivot contact (foot, hand, ski,...) au 11ème mois.

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    Docteur J.E. Perraudin


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