La ligamentoplastie comporte la prise d'une greffe, sa préparation, et son positionnement dans le genou sous arthroscopie.

L'arthroscopie permet :

• - Traitement des éventuelles lésions méniscales associées
• - Repèrage des zones d'insertion tibiale et fémorale du ligament
• - Création des tunnels tibial et fémoral
• - Mise en place de la greffe dans les tunnels
• - Fixation de la greffe d'abord au fémur, mise de la greffe sous tension par traction et fixation tibiale.

Testing du genou sous anesthésie

L'intervention commence par un testing du genou sous anesthésie : il s'agit de manipuler doucement le genou pour rechercher un mouvement anormal, une laxité, ce qui permet de :

• - Confirmer la rupture du ligament par le test de Lachman
• - D'apprécier l'importance du mouvement anormal (la laxité)
• -De rechercher un ressaut qui, s'il est important, fera discuter un éventuel geste complémentaire, une ténodèse externe dans le même temps opératoire.

Prélèvement de la greffe

Plusieurs greffes existent pour remplacer le ligament croisé antérieur, mais le principe de la ligamentoplastie reste le même; nous parlerons ici de la ligamentoplastie avec les tendons de la patte d'oie, appelés ischio-jambiers (ou aussi DIDT). Il s'agit d'une auto-greffe, prélevée sur le patient lui-même. Vous pouvez regarder les différentes greffes et leur prélèvement.

Une fois le prélèvement de la greffe réalisé, le garrot est gonflé et l'arthroscope est mis en place.

Le temps arthroscopique

Après gonflage du garrot : Arthroscopie avec deux petites incisions pour la caméra et l'instrument. Les images sont transmises à un écran vidéo que le chirurgien regarde. L'arthroscopie permet d'abord d'explorer le genou et de rechercher des lésions méniscales associées, un cylope, et de faire le point sur le ligament restant (qui est toujours conservé).

Repérage des zones d'insertion du ligament.

Il se fait sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d'être très précis, tout en évitant de grandes cicatrices. Ce temps est très important, car va en découler la position finale de la greffe.

Le but est de reconstruire le ligament de façon anatomique : la future greffe doit se retrouver à la place du ligament d'origine.

Voyons les zones recherchées, sur des reconstructions en 3D.

Principe de l'utilisation du viseur

La pointe est introduite dans l'articulation et posée sur le repère choisi.

Une broche est introduite dans le canon du viseur. Elle traverse l'os et sa position est vérifiée et éventuellement modifiée si besoin.

Création du tunnel tibial

Le chirurgien repère par une marque au bistouri électrique, la zone d'insertion sur le tibia. Le tunnel tibial apparaîtra au niveau de la marque. Il faut imaginer que la greffe sortira du tunnel du tibia à ce niveau.

Il ne faut pas qu'elle empêche le genou de se tendre; il est donc important de bien choisir le positionnement de la sortie du tunnel tibial dans l'articulation.

Création du tunnel fémoral sous contrôle arthroscopique.

La zone d'insertion est repérée et nettoyée; le viseur se glisse en arrière, s'appuie sur le fémur. Le genou est plié complètement pour permettre de glisser une broche dans l'os; il s'agit d'une visée de dedans en dehors, de l'intérieur de l'articulation vers l'extérieur. La première mèche glisse sur la broche et crée un premier tunnel de 6 mm de diamètre qui traverse la corticale; puis une deuxième de la taille de la greffe (9 ou 10), qui ne franchit pas la corticale.

La greffe est ensuite passée dans les tunnels

Fixation de la greffe

Fixation fémorale en premier

Une fois la greffe passée dans les tunnels, elle est fixée sur le fémur en manoeuvrant les fils de l'endobutton.

La notion d'isométrie

L'isométrie est liée au positionnement des orifices des tunnels tibial et fémoral.

L'isométrie de la greffe est importante :

• - pour que la greffe reste tendue et puisse donc stabiliser le genou entre 0 et 60° et
• - pour que le genou ne perde pas sa mobilité : un mauvais positionnement peut entrainer une perte de l'extension avec l'impossibilité mécanique d'allonger le genou, dès le réveil de l'intervention.

Pour aller plus loin, il est intéressant de noter que, si l'isométrie est "idéale", une anisométrie est acceptable si la greffe reste bien tendue entre 0 et 60° de flexion (pour stabiliser le genou), tout en se détendant ensuite, permettant la flexion complète...

Fixation tibiale

Première fixation tibiale par une vis d'interférence

Deux fixations au niveau du tibia valent mieux qu'une : la deuxième fixation empêche la greffe de glisser dans le tunnel.

Seconde fixation des fils de traction à la sortie du tunnel