Les complications possibles
La ligamentoplastie du LCA

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• Important à lire
• Pendant l'opération (graves)
• Après l'opération
• Fréquentes
• Rares mais potentiellement graves
• Liées à l'âge
• Séquelles possibles
• Résultats de la chirurgie
• Ceci étant dit

Important : la ligamentoplastie est une chirurgie fonctionnelle

La reconstruction (ou ligamentoplastie) du ligament croisé antérieur du genou est une chirurgie fonctionnelle. L'alternative à la chirurgie est de renoncer aux sports avec pivot et contact (foot, hand, etc.) et de faire de la rééducation pour retrouver un genou stable.

Mais ne pas opérer peut entrainer une instabilité du genou

L'absence de chirurgie peut entraîner une instabilité du genou et l'aggravation de son état : l'instabilité répétée entraine des lésions méniscales et des lésions cartilagineuses.

Ces lésions méniscales, si elles deviennent douloureuses, peuvent nécessiter une suture éventuelle si l'âge du patient et l'état du ménisque le permettent, ou une méniscectomie (la partie cassée du ménisque est enlevée); or le ménisque est important pour la protection du cartilage et cette méniscectomie augmente le risque l'usure du cartilage. L'instabilité répétée entraine donc une usure du genou qui conduit à l'arthrose prématurée.

Principe de l'opération

L'intervention consiste donc à stabiliser le genou en remplacant le ligament par une greffe pour éviter qu'il ne devienne instable et s'abîme. Cette stabilisation se fait en pratiquant une greffe du ligament , en conservant au mieux les ménisques .

La décision d'une intervention appartient essentiellement au patient, guidé par l'information qui lui est donnée par le chirurgien sur les objectifs et les risques de l'opération.

Le risque de complications existe

Malgré les progrès actuels de la chirurgie, et en particulier de la chirurgie du genou, le risque de complications existe. Toute opération, si bénigne soit-elle et quelles que soient les précautions prises, implique un risque qui va de la complication minime à la complication majeure, y compris le décès.

Je comprends que l'énumération et la description de ces complications puisse être désagréable mais en dehors du côté médico-légal, cela permet de vous informer +++ des risques. Cette énumération ne doit pas faire oublier leur rareté et leur bénignité habituelle dans ce type de chirurgie.

Les complications pendant l'opération

Elles sont exceptionnelles mais graves avec un gros risque de séquelles : c'est le cas d'une blessure d'une artère importante du membre inférieur (artère poplitée), ou d'un nerf (en particulier le nerf sciatique poplité externe).

Les complications à la suite de l'intervention

Complications fréquentes

La perte de sensibilité cutanée

sur une zone de la jambe est en rapport avec la section de rameaux nerveux lors de l'incision : c'est une complication très fréquente et sans gravité.

La douleur post-opératoire

Elle reste habituellement tout à fait tolérable. L'amélioration des techniques chirurgicales (utilisation de l'arthroscopie, absence d'immobilisation post-opératoire, reprise précoce de la marche avec appui ...) a rendu en effet cette intervention peu agressive. Vos douleurs seront prises en charge pendant l'opération puis en salle de réveil.

Le saignement post-opératoire :

• Toute intervention entraine un saignement, que favorise aussi le traitement anticoagulant pour la prévention et le traitement d'une phlébite.

Hématome lié au prélèvement de la greffe

• L'hématome au niveau du prélèvement de la greffe (derrière la cuisse) est quasi-systématique.
• Vous le ressentirez d'ailleurs en position assise si la chaise appuie à son niveau.
• Il se traduit habituellement par l'apparition d'ecchymoses, de "bleus" sur la peau derrière la cuisse et le genou qui descendent ensuite sous la peau jusqu'à la cheville.
• Ces bleus peuvent être douloureux vers le 4-8 ème jour post-opératoire, rendant difficiles les exercices de rééducation.
• Il faut alors traiter la douleur avec les médicaments prescrits et continuer les exercices de base; et me téléphoner si besoin, bien sûr!
• Ces taches colorées, liées à la transformation des pigments de l'hémoglobine sanguine, disparaissent spontanément plus ou moins complètement en quelques semaines. Il y a un risque de persistance de coloration en particulier dans les plis.

L'hémarthrose (épanchement de sang dans l'articulation)

• Elle est peu fréquente (genou gonflé), habituellement modérée et peu douloureuse.
• Ce gonflement, banal le plus souvent, peut être plus important et douloureux car sous tension; Le glacage et l'utilisation de la genouillère réfrigérante prescrite peut s'avérer décisive ici en associant froid et compression.
• Rarement, pour soulager la douleur et permettre la rééducation, cette hémarthrose peut nécessiter alors un lavage du genou au bloc opératoire sous anesthésie (geste simple et très efficace sur la douleur).

La raideur post-opératoire du genou

Elle peut être fréquente mais ne doit pas devenir un problème si vous me tenez au courant au fur et à mesure.

Elle se traduit par une stagnation de la flexion alors qu'elle devrait s'améliorer progressivement;

Une flexion de 90° doit être obtenue après une-deux semaines, en laissant plier son genou comme expliqué (il est important de comprendre que la flexion se "travaille" par un "lâcher prise", "je laisse mon genou se plier en le tirant vers moi, en laissant glisser mon talon sur le drap").

L'utilisation de la piscine à partir de la troisième semaine est un atout formidable, magique, pour laisser son genou plier (exercice du pédalo sur le dos avec une "frite" sous les bras.

L'objectif à six semaines est une flexion du genou autour de 130°.

Il est évident qu'une flexion qui ne progresse pas depuis une semaine est un motif pour me téléphoner +++ (quelqu'en soient les causes a priori). Cette absence de progression peut entrainer la formation d'adhérences après 5-6 semaines, qui vont cette fois limiter la flexion et rendre le travail de la flexion douloureuse; c'est dans ces cas qu'une mobilisation du genou sous anesthésie est importante à discuter.

Une mobilisation du genou sous anesthésie générale est un geste très court (3 minutes) qui permet de rompre les adhérences qui peuvent se former si la flexion ne progresse plus après un certain temps. Ce geste, réalisé entre 6 et 10 semaines post-opératoires, si la flexion ne dépasse pas les 115° environ, permet de reprendre l'auto-rééducation sans douleur (en piscine) et de récupérer une flexion de 130° en général.

Il ne faut donc pas attendre et me joindre au téléphone si vous avez un doute sur votre flexion avec ou sans douleur. Un genou qui n'est pas douloureux mais qui ne plie pas n'est pas un genou qui va bien+++.

Complications rares mais potentiellement plus graves

La phlébite:

C'est la formation d'un caillot dans une veine, qui peut parfois se produire en dépit du traitement anticoagulant préventif systématique associé au port de bas de contention. Cette complication entraîne elle-même un risque de survenue d'une complication qui peut être grave : l'embolie pulmonaire.

L'algo-dystrophie

Elle se caractérise par une raideur précoce, accompagnée de douleurs et d'oedème qui touchent aussi cheville et pied. Les causes de cette complication sont inconnues. On a seulement observé qu'elle survenait plus souvent chez des personnes inquiètes, mal informées, opérées en urgence; mais elle peut survenir quelle que soit l'intervention et même sans intervention après un traumatisme. L'évolution vers la guérison est souvent longue (plusieurs mois ). Ce syndrome algo-dystrophique peut parfois laisser des séquelles à type de raideur ou de douleurs. Il est en général pris en charge par un médecin spécialisé dans le traitement de la douleur.

L'infection.

L'infection constitue le risque de toute opération. Au niveau du genou, c'est un complication rare, mais grave. Elle peut être précoce, plus rarement tardive. La surveillance au cours des premières semaines qui suivent l'intervention permet de la dépister devant la survenue de douleurs, de fièvre, d'un gonflement du genou, d'un écoulement au niveau de la cicatrice.

Il importe d'identifier le microbe responsable avant de mettre en route un traitement antibiotique adapté (six semaines ou plus). Une ou plusieurs interventions pour effectuer un lavage soigneux de toute l'articulation sont le plus souvent nécessaires. C'est à ce prix que l'on obtient habituellement la guérison de cette infection.

Si infection confirmée

Si une infection du genou est confirmée, elle sera traitée dans un premier temps par votre chirurgien qui se mettra en rapport avec des collègues spécialisés dans la gestion des infections. Si l'évolution n'est pas rapidement satisfaisante, votre chirurgien vous fera prendre en charge dans un service spécialisé hospitalier associant un service d'orthopédie et un service de bactériologie (hopital Lariboisière ou la croix st simon).

Risques particuliers à l'âge :

Le risque de ne pas retrouver sa flexion complète est de plus en plus fréquent si l'âge augmente : il est notable que vers 50 ans et plus il existe souvent une limitation de la flexion vers 120- 130 ème après l'opération, ce qui n'entraine pas de conséquences importantes mais mieux vaut en être conscient lors de sa prise de décision.

Enfin ces complications peuvent s'associer.

Les séquelles possibles

Les douleurs.

En dehors même de toute algo-dystrophie ou autre complication, une intervention du genou peut laisser des douleurs résiduelles dont la cause n'est pas toujours facile à détecter

La raideur

C'est un risque pour toute intervention sur le genou. Elle se traduit par une limitation de la flexion ou/et de l'extension du genou. Elle est le plus souvent due à des adhérences qui se forment à l'intérieur de l'articulation. Elle peut nécessiter une éventuelle mobilisation sous anesthésie ou plus tard une "arthrolyse" (libération des adhérences, intervention qui peut être effectuée sous arthroscopie).

Complications cutanées.

La cicatrice peut rester douloureuse,ou peut s'accompagner de petites zones douloureuses (névrome). Des zones insensibles, ou douloureuses au toucher, peuvent persister sur la jambe à distance des cicatrices : elles sont liées aux petits filets nerveux sous-cutanés qui peuvent avoir été coupés ou écartés lors de l'intervention.

Les séquelles des complications citées ci-dessus...

Résultats de la chirurgie

Un résultat ne peut être garanti à 100% et le risque de résultat incomplet est toujours possible.

Ce résultat insuffisant peut avoir plusieurs raisons :

• - échec de l'intervention lorsqu'elle ne réussit pas à atteindre son but : récidive de l'instabilité du genou sans nouvel accident.
• - survenue à distance d'arthrose : ce risque existe surtout lorsqu'il existait déjà avant l'intervention (instabilité importante, évoluant depuis longtemps, avec des lésions associées en particulier méniscales)
• - survenue de complications, que nous avons décrites, et qui viennent limiter le résultat obtenu.

Telles sont les principales complications des ligamentoplasties.

Leurs conséquences sont rarement graves, et exceptionnellement dramatiques (ankylose du genou ou amputation). La plupart guérissent sans séquelles et ne sont responsables que d'inconvénients mineurs et de courte durée.

Cette longue énumération des complications

Ne doit pas faire oublier que la réparation chirurgicale du ligament croisé antérieur est une intervention aux suites habituellement remarquablement simples et qui atteint dans la grande majorité des cas son but : récupérer un genou stable qui permette la reprise de toutes les activité sportives.

Docteur J.E. Perraudin