Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou

Quelle greffe pour reconstruire le LCA ?

Page revue le 27 février 2021

La suture du ligament étant inefficace, il faut utiliser une greffe, c'est-à-dire un tissu avec des caractéristiques proches du ligament d'origine : l'opération est une ligamentoplastie.

Les différents types de greffes

Les autogreffes

Elles sont prélevées sur le patient lui-même (autogreffe)

(Les Allogreffes)

Elles proviennent d'un autre être humain : non utilisées en France sauf cas très particulier. Elles ont l'avantage de ne pas fragiliser le patient opéré mais elles sont fragiles. Il reste quelques indications pour les genoux multi-opérés.

(Les greffes synthètiques)

Elles ne sont plus utilisées car rupture quasi certaine (expérience des années 85-90) (travaux de recherche en cours sur greffons synthètiques , pour le futur ...)

Critères de choix d'une greffe

  • Elle doit reproduire les qualités biomécaniques du ligament normal (résistance, souplesse, diamètre, longueur, ..)
  • Fixation initiale solide
  • Facile à prélever
  • Peu de conséquences au niveau du site où la greffe est prélevée
  • Ligamentisation de bonne qualité

Les différentes greffes prélevées chez le patient

Tendon rotulien

Utilisé dans l'intervention de Kenneth Jones, KJ

Avantages

  • Facile à préparer
  • Fixation "os-os" solide
  • Souvent utilisé dans les reprises

Inconvénients

  • Une perte de puissance de l'extension
  • Un risque de douleurs sur le site de prélèvement, nécessitant de la prudence dans la rééducation
  • Un risque de perte de flexion
  • Des douleurs en s'agenouillant dans 16% des cas

Tendons ischio-jambiers (DIDT)

Intérets

  • Solidité,
  • Possibilité de n'en utiliser qu'un seul, le Demi Tendineux (DT), plié en 3 ou 4 (DT3 ou DT4)
  • Petite cicatrice,
  • Suites plus simples,
  • Mais

    • Prélèvement parfois délicat
    • Longueur et qualité variable qui nécessite une préparation soignée
    • Perte de force en flexion (rétropédalage)

    Prélèvement des ischios

    Insertion des muscles ischo-jambiers sur les ischions

    Les tendons ischio-jambiers : le droit interne et/ou le demi-tendineux (d'où l'appellation de l'intervention : DIDT ). Le tendon du Demi-tendineux peut suffire ( DT 3 ou DT4).

    Les muscles ischio-jambiers s'attachent derrière la cuisse à un os du bassin, l'ischion. Vous pouvez sentir vos ischions sous les fesses en position assise. En bas, leurs tendons descendent jusqu'au tibia où ils se fixent sous le genou en interne (zone appelée la patte d'oie).

    . Ce prélèvement est réalisé par une incision de deux cm environ, (sous le genou et un peu vers l'autre genou) avec un instrument appelé "stripper" (photo).

    schéma montrant le tendon (en noir) puis le muscle d'un tendon ischio-jambier.

    La fixation tibiale est double : fixation par une vis d'interférence qui est glissée entre l'os et la greffe dans le tunnel tibial puis fixation des fils de traction par une petite ancre dans le tibia.

    stripper didt
    le tendon est attrapé avec une pince

    Le (les) tendon(s) sont attrapés avec une pince, puis le stripper est posé, puis glissé sur le tendon vers le haut de la cuisse, détachant ainsi les fibres musculaires du tendon. Le muscle se rétracte vers le haut.

    Les tendons prélevés peuvent être gardés attachés sur le tibia ou coupés. Je préfère les libérer du tibia car cela permet de régler précisément la longueur et le diamètre en les repliant plus ou moins sur eux-mêmes : du sur-mesure, en somme.

    En les gardant attachés sur le tibia, la greffe est plus courte et il est malaisé de le replier sur elle-même, ce qui donne souvent une greffe de 7-8 cm de diamètre ce qui, à mon avis, doit être réservé à un petit genou.

    Le but est d'obtenir un diamètre de 9 ou 10 mm pour une longueur (6,5 - 7,5 cm); diamètre et longueur doivent être adaptés à la taille du genou.

    Préparation de la greffe sur un endobutton

    endobutton
    endobutton avec ses fils de traction
    greffe sur endobutton

Tendon quadricipital (TQ)

  • Solidité
  • Possibilité de prendre une pastille osseuse sur la rotule
  • Bonne longueur, bon diamètre
  • Souvent utilisé dans les reprises
  • Peu de conséquences en dehors de la cicatrice

Fascia lata

  • Utilisé en première intention par quelques chirurgiens (opération du Mac FL)
  • Cicatrice externe plus importante
  • Philosophie différente, petit diamètre mais intra et extra articulaire.
  • Souvent utilisé dans les reprises

Pour un patient donné

Le choix dépend du type de genou opéré (petit, gros), de l'importance de la laxité, de la présence ou non de fibres restantes du LCA (faisceau postéro-latéral), du type de sport pratiqué par le patient (exemple du waterpolo pour lequel les ischiojambiers sont indispensables) et du nombre d'interventions déjà réalisées sur ce genou.

La greffe la plus pratique pour une première intervention, est celle utilisant les ischio-jambiers (DT ou DIDT). Elle permet en plus de décider de son diamètre et de sa longueur en fonction du genou : un ou deux tendons, pliés en deux, trois ou quatre.

Les autres greffes sont plutôt utilisées

  • Si plusieurs ligaments sont rompus,
  • Lors des reprises en cas de rupture de la plastie (nouvel accident).

Devenir de la greffe, fixation et ligamentisation

Fixation primaire de la greffe

La greffe tendineuse est d'abord maintenue en place par le système de fixation primaire utilisé par le chirurgien : endobutton sur le fémur et vis d'interférence tibiale associée à fixation des fils de traction dans l'os tibial ( deuxième fixation tibiale) pour ma part. Cette fixation est très solide. Dès la pose de la greffe dans les tunnels osseux, le processus de cicatrisation débute.

Fixation secondaire biologique

Des cellules , les fibroblastes envahissent l'espace entre tendon et os.

A trois semaines post-opératoires (J+ 3 sem), de petits vaisseaux artério- veineux sont visibles. Parallèlement, les ostéoblastes se multiplient à la surface de la paroi osseuse.

A J+ 6 sem, le nombre de vaisseaux sanguins diminue parallèlement à l'apparition d'os neuf et de fibres de collagène qui relient le tendon à l'os (appelées fibres de Sharpey).

A J+ 12 sem, le tendon est pratiquement collé à l'os. Le matériel (endobutton et vis) pourrait théoriquement être enlevé.

Des expériences ont permis de constater qu'après trois mois post-opératoires, c'est la partie intra articulaire de la greffe qui se rompait lorsque la traction était trop forte.

Ligamentisation de la greffe des tendons

Le greffon est un élément inerte, privé de sa vascularisation et de son innervation. Sa résistance initiale est suffisante pour se passer d'attelle et marcher prudemment. Dans un premier temps, il va se fixer à l'os dans les tunnels en trois mois environ.

Ensuite, la partie intra-articulaire va subir un processus biologique de "ligamentisation" qui va permettre au greffon tendineux de s'adapter à son nouveau rôle de ligament en modifiant sa structure collagène pour se rapprocher de la structure du ligament.

Processus de ligamentisation

Il a été étudié (Shelbourne) et il se déroule en 4 phases :

Phase 1 de colonisation cellulaire (2 premiers mois),

Phase 2 de remodelage collagénique (2 mois à 1 an) : activité fibroblastique et néovascularisation importantes, zones de dégénérescence.

Phase 3 de maturation (1 à 3 ans) : diminution des cellules et de la vascularisation, maturation des fibres collagéniques.
Phase 4 de quiescence : trois ans après l'implantation, la greffe présente une véritable structure ligamentaire, comparable au ligament croisé normal.

En pratique :

Si le greffon est assez solide pour permettre une mobilisation et une marche précoces, il n'est compatible avec des contraintes en pivot qu'à partir du 6ème mois post-opératoire, d'où l'intéret d'attendre cette période pour commencer la réathlétisation et la proprioceptivité.

Mais la greffe reste encore potentiellement fragile et la reprise des sports dépend de l'intensité des "pivots" : les sports sans contact (tennis par exemple, ski) peuvent être repris au huitième mois tandis que les sports "pivot et contact" ne doivent être repris qu'à partir du dixième mois par sécurité.

Notez qu'il est bien sûr possible de reprendre plus tôt (protocole de rééducation plus rapide) mais le risque de rupture est plus important; je ne pense pas que prendre ce risque soit logique chez la plupart des patients.


Dr. J.E. Perraudin