Le protocole Delin.
Page revue le 2 janvier 2024
The webpage discusses the Delin protocol, a method of immobilizing the knee with a brace after a ski accident to promote healing of the anterior cruciate ligament (ACL). It addresses conditions under which this protocol might be considered, including slow-speed accidents and minimal clinical signs of ligament tear. The risks and practical challenges of prolonged immobilization, such as difficulty scheduling an MRI and delayed specialist consultations, are also examined.
Sur cette page, nous allons voir les inconvénients d'une immobilisation prolongée du genou par une attelle, en particulier, après une entorse au ski.
La pose d'une attelle pour protéger le genou dans une station de montagne est logique, mais il faut rapidement consulter un spécialiste pour faire le point sur le genou et valider ou non la poursuite et le type de l'immobilisation.
Parfois, après un accident de ski, le médecin de montagne peut évoquer l'intérêt d'une immobilisation pour quelques semaines pour essayer de favoriser une cicatrisation du ligament croisé antérieur. Il s'agit du protocole "Delin".
La question est de savoir si prendre le risque de cette immobilisation, en vaut la peine.
Le protocole Delin
Il s'agit d'un protocole d'immobilisation prolongée du membre inférieur en flexion, par une attelle rigide, dans les suites d'une entorse du genou au ski.
Notons qu'il ne se discute que si l'entorse du genou a eu lieu à petite vitesse; ce qui est souvent le cas chez la femme autour de 40 ans.
But de ce protocole ?
Il est de ne pas passer à coté du cas, où le ligament serait juste "étiré" par l'entorse et non "rompu".
Le médecin peut l'évoquer, si l'examen clinique ne retrouve pas de mouvement anormal "net" alors que le mécanisme de l'accident évoque sa rupture (le ski n'a pas déchaussé).
En pratique
L'immobilisation prolongée vise à permettre une éventuelle cicatrisation des fragments du ligament.
Seule l'IRM pourra confirmer que cette option peut être tentée : il faut que les fragments soient alignés et bout-à-bout sur les clichés.
Il faut donc réaliser rapidement une IRM et voir un spécialiste, une fois rentré(e) à la maison : si les critères ci-dessus ne sont pas respectés, mieux vaut arrêter cette immobilisation.
Quels sont ses risques ?
Plusieurs problèmes pratiques peuvent se poser; par exemple :
- Rendez vous difficile à obtenir pour l'IRM : le genou reste immobilisé...
- Attente du résultat de l'IRM pour prendre un avis spécialisé : le genou reste immobilisé...
N'attendez pas !
Prendre rapidement un avis spécialisé, sans attendre le rdv d'IRM, auprès d'un médecin du sport ou d'un chirurgien orthopédiste.
Il pourra rechercher un mouvement anormal lors du testing de votre genou. De plus, il pourra aussi vous organiser un rdv rapide en IRM.
Quel est l'objectif du protocole ?
L'objectif de cette immobilisation prolongée est d'espérer la cicatrisation du ligament croisé antérieur.
Comme nous l'avons vu, l'accident de ski est fréquent chez la femme autour de 40 ans; il se produit souvent à petite vitesse, et la patiente ne déchaussant pas, la torsion entraîne une entorse du ligament croisé antérieur.
Nous avons vu qu'une entorse peut être
- Bénigne
- Pas de mouvement anormal (laxité),
- Pas de rupture de ligament
- Grave,
- Mouvement anormal à l'examen (laxité)
- Rupture d'un ou plusieurs ligaments.
Si l'accident a lieu à petite vitesse et avec une faible énergie, l'examen clinique peut être rassurant : peu ou pas de mouvement anormal (laxité). Et l'IRM, qu'il est toujours logique de pratiquer après une entorse, peut montrer la trace d'une atteinte du ligament croisé antérieur, avec un aspect "aligné" des fragments qui apparaissent "bout-à-bout" (étiré mais pas "cassé" ?).
Plusieurs possibilités se présentent :
Le traitement doit être fonctionnel et dynamique pour permettre de retrouver rapidement une vie quotidienne normale et de tester ensuite le genou. La reprise du ski reste possible grâce à une attelle spécifique (dite à "4 points").
La chirurgie ne se discutera qu'en cas d'apparition d'une instabilité par la suite, ou de motivation pour reprendre un autre sport à pivot.
Comme nous l'avons vu, il est tout à fait possible de vivre normalement avec une rupture du ligament croisé antérieur, si vous ne pratiquez pas de sports à pivot et si vous évitez les sauts.
Cicatrisation possible ?
Le protocole présenté lors d'un congrés (GECO) par le docteur Delin, proposait aux médecins de montagne, d'immobiliser systématiquement le genou de ces patientes autour de 40 ans, par une attelle, bloquée en flexion, jusqu'à qu'elles voient un chirurgien à leur retour, avec une IRM.
L'idée était de rechercher sur l'IRM, de préférence en diffusion, cet aspect "aligné" des fragments qui apparaissent "bout-à-bout", et de proposer alors, aux patientes concernées, un traitement par immobilisation et rééducation prolongées pour permettre la cicatrisation de la lésion du ligament.
Rappelons que le respect de critères précis (et somme toute très rares) est indispensable pour rejoindre ce protocole :
- Que les extrémités du ligament rompu restent en contact, bout à bout, et alignés, sur l' IRM en diffusion,
- Que la laxité (le mouvement anormal lors de l'examen du genou) soit minime.
Ce protocole est très exigeant pour la patiente, car il nécessite une longue durée d'immobilisation avec le genou plié, associée à un traitement anti-coagulant (pour diminuer le risque de phlébite lié à l'immobilisation), beaucoup de rééducation et une participation active de la patiente.
Donc, même si votre genou est potentiellement concerné par ce protocole, vous pouvez opter pour son alternative : rééducation dynamique du genou après l'entorse, sans immobilisation, qui permet de retrouver rapidement une vie quotidienne normale.
De plus, rappelons que si la laxité est faible, et si vous ne pratiquez pas de sport à pivot autre que le ski, il n'y a, de toutes façons, aucune raison de vous faire opérer systématiquement.
En résumé
L'IRM en diffusion doit montrer que les deux moignons du ligament rompu sont restés au contact l'un de l'autre.
Cela nécessite donc de faire rapidement une IRM en diffusion.
Si ce critère n'est pas validé, il faut sortir de ce protocole et enlever l'attelle, ou au moins, dans un premier temps, la régler pour permettre l'extension complète du genou.
Pourquoi cet article ?
Nous voyons chaque saison de ski, en consultation, des femmes autour de 40 ans, à qui l'attelle articulée a été posée, et qui, n'ayant pas trouvé de rdv de chirurgien et/ ou d'IRM (distance, disponibilité, pas d'IRM de diffusion, etc.), se retrouve toujours immobilisée quelques semaines après leur accident, voire sans anticoagulants (avec le risque d'une phlébite) et avec un genou douloureux à force de boiter...
En conclusion
Si c'est une rupture complète, avec un lachman net à l'examen, l'IRM confirmera la rupture
- Avec des moignons difficiles à préciser, non alignés,
- Avec une contusion osseuse nette,
Il est alors logique d'enlever l'attelle pour retrouver rapidement une vie quotidienne normale avec le traitement fonctionnel.
Quant à la nécessité d'une opération, si le lachman est présent et donc le ligament croisé antérieur rompu, le chirurgien vous donnera son avis en fonction de votre genou (la laxité, les lésions associées (ménisques, autres ligaments), de votre âge et vous pourrez prendre votre décision, sans urgence, en fonction de vos ambitions sportives (reprise d'un sport à pivot), ou de l'apparition d'une sensation d'instabilité par la suite.
Notez que si le ligament interne est touché (ligament collatéral médial), sa cicatrisation (très rarement chirurgicale) sera obtenue par le port d'une genouillère articulée, qui n'empêchera pas votre genou ni de plier, ni de se tendre. Vous pourrez ainsi rapidement reprendre une vie quotidienne normale.
Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste, Paris
(IRM en diffusion possible).