Protocole Delin : Immobilisation par attelle en flexion après entorse de ski

Sur cette page, nous allons nous intéresser à un protocole d'immobilisation prolongée du genou, en flexion, par une attelle, après un accident de ski, pour favoriser la cicatrisation [2] d'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA).

Ce protocole ne peut être proposé que :

• Si l'accident a eu lieu à petite vitesse,
• Si l'examen clinique ne retrouve que peu de laxité (un Lachman à « arrêt dur »),
• Si l'IRM réalisée rapidement et en diffusion montre que les fragments du ligament rompu sont alignés .

Nous verrons les inconvénients de cette immobilisation prolongée, et comment la difficulté pour obtenir une IRM rapide et un rendez-vous rapide avec un chirurgien peut entraîner une immobilisation prolongée et surtout inutile.

Si la pose systématique d'une attelle pour protéger le genou dans une station de montagne est pratique, il faut pouvoir rapidement consulter un spécialiste pour faire le point sur le genou, et valider, ou non, la poursuite de l'immobilisation.

Car la question est de savoir si prendre le risque de cette immobilisation en vaut la peine.

En effet, si le chirurgien vous fait sentir un mouvement anormal, un signe de Lachman, en vous examinant (c'est indolore), le ligament est rompu et l'immobilisation ne changera pas grand chose sur l'état du ligament mais n'est pas sans conséquence pratique.

A l'opposé, une protection par une genouillère articulée est recommandée, est celui d’une rupture isolée ou associée du ligament interne (collatéral médial). Cette genouillère ne bloque pas la mobilité du genou.

Le protocole Delin

A partir d'une étude IRM

Une étude a été réalisée à la clinique des Maussins Nollet, par un radiologue, le Dr P. Delin [1] : il a montré que dans certains cas, une cicatrisation du LCA pouvait avoir lieu avec un protocole d'immobilisation prolongée.

• Genou sans laxité à l'examen clinique,
• Avec un aspect de « bout à bout » des deux fragments du ligament sur une IRM en diffusion
• Sans contusion osseuse sur l'IRM

On parle alors de rupture intra-ligamentaire.

Avec des résultats divers

Car la rupture pouvait se compléter par la suite, avec les risques méniscaux liés à cette nouvelle entorse, et nécessiter [3] quelques mois plus tard l'opération habituelle…

Quels sont les risques de ce protocole ?

Ce sont d'abord ceux d'une immobilisation prolongée, nécessitant un traitement anticoagulant pour éviter l'apparition d'une phlébite.

L'immobilisation prolongée

On parle ici d'une immobilisation de 6 semaines et plus ! Elle entraîne :

• Une perte musculaire
• Un risque de phlébite, d'où le traitement anticoagulant
• Un risque de perte de la flexion
• Un risque de perte de l'extension, plus difficile à récupérer, entraînant une boiterie en flessum, avec le genou plié
• Un risque de douleurs liées à l'amyotrophie, à la marche en flessum, à la rééducation, etc.

Trois problèmes pratiques peuvent se poser :

• Rendez-vous difficile à obtenir pour l'IRM : le genou reste immobilisé…
• Difficultés pour obtenir un rendez-vous rapide en chirurgie,
• Difficultés pour obtenir un rendez-vous rapide en kinésithérapie,

Et bien sûr, il faut parler du handicap du patient ou de la patiente, lié au port de cette attelle.

N'attendez pas !

Prenez rapidement un avis spécialisé, sans attendre le rendez-vous d'IRM, auprès d'un médecin du sport ou d'un chirurgien orthopédiste.

Il rechercherera un mouvement anormal lors du testing de votre genou. Si ce mouvement anormal est net (Lachman), la rupture complète du LCA est confirmée et ce protocole devient inutile.

Intérêt de ce protocole ?

Le risque, sans opération, reste de voir apparaître une instabilité par la suite. [3]

Le traitement de l'entorse peut être fonctionnel, dynamique, sans immobilisation, pour permettre de retrouver rapidement une vie quotidienne normale.

L'autre possibilité est de se lancer dans un traitement par immobilisation sur plusieurs semaines, mais le risque d'instabilité persiste par la suite.

Notez que la reprise du ski de loisir reste a priori possible sans opération, grâce à une attelle spécifique (dite à « 4 points »).

Dans ces traitements sans opération, la chirurgie ne se discutera qu'en cas d'instabilité apparaissant par la suite .

Vivre sans ligament croisé antérieur

Pourquoi cet article ?

Nous voyons, chaque saison de ski, en consultation, souvent des femmes, autour de 40 ans, à qui l'attelle articulée a été posée et qui, n'ayant pas trouvé de rendez-vous de chirurgien et/ou d'IRM (distance, disponibilité, pas d'IRM de diffusion, etc.), se retrouvent toujours immobilisées plusieurs semaines après leur accident, parfois sans anticoagulants (avec le risque d'une phlébite), et avec un genou douloureux à force de boiter…

En conclusion

Après une entorse au ski, prenez un avis chirurgical rapidement, sans forcément attendre d'avoir fait l'IRM si le délai est long par chez vous.

• Surtout si vous êtes immobilisé(e),
• et avant de reprendre un sport à pivot.

vous pourrez prendre votre décision, sans urgence, en fonction de vos ambitions sportives (reprise d'un sport à pivot), ou de l'apparition d'une sensation d'instabilité par la suite

Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste, Paris

Docteur J.E. Perraudin