Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou
Docteur Jean Etienne Perraudin

Le protocole "Delin" après une rupture du ligament croisé antérieur

Page revue le 22 février 2022

Introduction à cette page particulière : elle ne concerne que les skieurs ayant eu une entorse du genou, dans une station française, et à qui il a été proposé une attelle bloquant le genou en flexion, obligeant à marcher le genou fléchi, associée à une demande d'IRM rapide, dans le cadre (précisé ou non) du protocole Delin.

J'écris cette page, car une patiente m'a parlé d'un blog sur le genou, où des patients sont un peu "perdus" par rapport à ce protocole, se posant beaucoup de questions sur cette immobilisation prolongée par attelle et de son intérêt.

Une précision d'abord : il est admis dans le monde entier, que le ligament croisé antérieur, quand il est rompu, ne peut pas cicatriser de façon spontanée, car les extrémités du ligament, les moignons, ne restent pas au contact, lorsqu'il est rompu.

Ce protocole ne concerne donc qu'une infime partie des "ruptures" puisqu'il ne s'agit que de celles dont les moignons restent accolés et dans l'axe sur l'IRM.

Rappelons que le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur repose sur l'examen clinique, en montrant une différence nette avec le genou sain lors de la pratique du test de Lachman. L'IRM confirme le diagnostic en montrant la déconnexion des moignons ligamentaires, de même que la contusion osseuse.

Le risque de ce protocole

Nous voyons chaque saison, en consultation, des patients, surtout des femmes, autour de 40 ans, à qui l'attelle articulée a été posée, et qui, n'ayant pas trouvé de rdv d'IRM (distance, disponibilité, pas de d'IRM de diffusion, etc.), se retrouve à boiter encore, quelques semaines après leur accident, coincées dans leur attelle, souvent sans anticoagulants (avec le risque d'une phlébite), avec en plus des douleurs apparues à force de boiter,...

Démarche du Dr Delin

Une IRM est habituellement réalisée après chaque entorse du genou, et nos radiologues voient donc de très nombreuses images IRM de rupture du ligament.

C Delin ayant remarqué que, parfois, après un accident de ski, alors que le chirurgien suspectait une rupture , parce qu'il trouvait un petit signe de lachman lors de l'examen, l'IRM semblait "presque" normale, avec des moignons du ligament dans l'axe et proches l'un de l'autre.

Il étudia plus précisément ces images, en réalisant des coupes IRM avec une technique un peu différente : l'IRM en diffusion.

Il a proposé ce protocole aux médecins de montagne, dans l'objectif d'essayer de repérer les patients, victimes d'une entorse au ski, chez qui l'IRM montrerait des moignons du ligament accolés et dans l'axe, dans le but d'essayer de les traiter sans opération par cicatrisation.

Vous pouvez d'ailleurs lire un résumé de son étude, qu'il avait présenté lors d'un staff, vers 2015.

Le protocole initial à la station

Il proposa donc un protocole aux médecins de montagne pour les patients victimes d'une entorse du genou, avec suspiscion de rupture du ligament croisé antérieur. Il consiste à :

En pratique

Si, après un accident de ski, on vous a posé une attelle, en vous parlant du protocole Delin, vous devez réaliser rapidement une IRM, si possible en diffusion, et voir un chirurgien après votre entorse pour valider +++ la poursuite de ce protocole. Rappelons qu'il ne concerne que très peu de ruptures du LCA.

Votre genou est-il concerné ?

L'IRM est la clé

Sont concernées les ruptures complètes sans déplacement avec des moignons du ligament alignés et très proches l'un de l'autre, sur une IRM en diffusion.

Il est probable que vous ferez une IRM habituelle pour des raisons pratiques. Ne vous inquiétez pas, car votre chirurgien pourra vous montrer les moignons sur votre IRM. S'ils apparaissent très proches et alignés, il sera toujours possible de faire alors une IRM en diffusion pour confirmer.

Et la plupart du temps

Vous ne serez pas concernés par ce protocole ! et le chirurgien vous expliquera comment procéder pour retrouver rapidement une vie quotidienne normale, en commencant par vous libérer de l'attelle (ou la remplacer par une genouillère articulée si le ligament interne est également touché).

Mais si vous êtes concernés suite à l'IRM

Il vous revient d'accepter le protocole en question, ou non.

Je vous propose d'analyser avec vous l'étude du Dr Delin, pour que vous preniez votre décision de suivre ou non le protocole, en connaissance de cause.

Analyse de la publication du côté patient

Cette étude est très intéressante sur le plan scientifique, mais, en pratique, quel est le bénéfice pour le (ou la) patient(e) qui s'engagerait ou serait engagé dans ce protocole ?

Il s'agit d'une étude sur 154 patients, sélectionnés sur leur IRM.

Technique de sélection des patients

Dans leur centre IRM, chaque fois qu'est repèré un aspect du ligament croisé antérieur correspondant aux critères ci-dessus, il est proposé au patient de suivre et d'être suivi dans le cadre du protocole ci-dessous.

Note 1

Il n'y a que 154 patients qui satisfont ces critères, alors que l'étude porte sur une période de 5 ans (2006 à 2011).

Note 2

Hors, il y a environ 16000 ruptures de LCA au ski par an en France et 50000 opérations du LCA par an..

Autant dire que cet aspect de rupture avec des moignons alignés et très proches est exceptionnel...

Quel est le Protocole proposé à ces patients

En pratique, immobilisation dans une attelle, le genou plié, donc boiterie, pendant 10 semaines environ + kiné.

Suivi et évaluation du genou :

Après six semaines d'attelle, une nouvelle IRM en diffusion est réalisée pour valider ou non, la poursuite du protocole.

En pratique, si l'IRM ne confirme pas, vous enlevez votre attelle, le ligament est toujours rompu et vous essayez de reprendre une vie quotidienne normale suite à l'immobilisation par attelle...

Les résultats de l'étude

Vus côtés médecin

Parmi ces 154 patients, le dr Delin a observé que (je cite l'article en lien ci-dessous)

Vus côté patient

Donc, même dans ces cas hautement favorables (moignons proches et alignés), et malgré cette longue période d'immobilisation et de kiné, 11% ont eu besoin de se faire opérer...

En conclusion

Avant de continuer ce protocole, très exigeant, il est essentiel de réaliser rapidement une IRM normale près de chez vous pour voir si les moignons du ligament sont visibles, alignés et très proches. Et voir un chirurgien (si besoin il vous fera réaliser une irm en diffusion).

Si c'est une rupture habituelle sur l'IRM, avec des moignons difficiles à préciser, non alignés, etc., il faut voir votre chirurgien et sortir du protocole (enlever l'attelle) pour retrouver rapidement une vie quotidienne normale avec le traitement fonctionnel.

Si le ligament interne est touché (ligament collatéral médial), il sera logique de remplacer l'attelle par une genouillère articulée pour sa cicatrisation, mais celle ci n'empêchera pas votre genou de plier, de se tendre et vous pourrez rapidement reprendre une vie quotidienne normale.

Je rappelle ici que le diagnostic de rupture du ligament repose sur la présence d'une laxité, d'un mouvement anormal lors de la recherche du lachman : il est difficile d'imaginer qu'une telle laxité existe alors que les moignons sont accolés sur l'irm... et pas de lachman = entorse bénigne = pas de chirurgie mais rééducation (sans attelle) pour reprendre confiance sans son genou avant la reprise des sports à pivot.

Quant à la nécessité d'une opération, si le lachman est présent et donc le ligament croisé antérieur rompu, le chirurgien vous donnera son avis en fonction de votre genou (la laxité, les lésions associées (ménisques, autres ligaments), de votre âge et vous pourrez prendre votre décision, sans urgence, en fonction de vos ambitions sportives (reprise d'un sport à pivot), et/ou de l'évolution avec la rééducation et le temps, si une sensation d'instabilité apparait par la suite.

 

Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste, Paris

Si vous avez une suspicion de rupture du ligament croisé antérieur, vous pouvez téléphoner au 01 42 49 34 60. Mon assistante vous donnera un rdv rapide. Vous pourrez aussi lui demander de faire votre IRM à la clinique le même jour
(IRM en diffusion possible).

Que faire après une entorse du genou ?

Comment fait-on le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur ?



Comment traiter une entorse du ligament interne du genou ?


Tout sur le ligament croisé antérieur