Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) du genou est très fréquente chez les jeunes sportifs. Elle provoque une instabilité du genou, empêchant la reprise des sports à pivot.

La rupture complète du LCA n’implique pas forcément une chirurgie. La décision de se faire opérer dépend des objectifs (sports à pivot), de l’instabilité et des lésions associées (ménisque, cartilage).

Une chirurgie précoce, dans les trois mois, est recommandée chez le sujet jeune et actif, pour réduire le risque de lésions secondaires, méniscales et cartilagineuses.^[1].

Où se trouve le LCA ?

Comment se casse le LCA ?

Il se casse lors d'une entorse : c'est une lésion traumatique d'une articulation, résultant de sa torsion brutale, avec atteinte d'un ou plusieurs ligaments :

• Etirement (entorse bénigne, foulure)
• Rupture (entorse grave).

Cette torsion survient le plus souvent indirectement  :

• Lors d'une prise d'appui, ou de la
• Réception d'un saut, ou
• Lors d'une hyperextension (shoot dans le vide).
• Elle peut aussi être provoquée directement par un choc sur le genou.

Quels sont les symptomes évocateurs d'une rupture du LCA

• Le mécanisme : la torsion du genou
• Douleur souvent aigue
• Craquement et/ou sensation de déchirure
• Sensation de déboitement du genou
• Le gonflement peut être rapide ou retardé (le lendemain matin par exemple)

Comment faire le diagnostic de la rupture du ligament croisé antérieur ?

L'examen clinique est essentiel

Souvent à chaud, le genou, douloureux et gonflé, n'est pas toujours facile à examiner; il est donc logique de le ré-examiner quelques jours après si besoin.

En vous examinant, le chirurgien teste le genou (c'est indolore), en recherchant une mouvement anormal, une laxité.

Le test de Lachman se réalise sur le ou la patiente installée sur le dos, le genou fléchi à 30° :

• Sur le genou sain, la traction du tibia vers l'avant (photo) est empêchée par le lca normal (arrêt dur).
• S'il existe un mouvement anormal, s'il n'y a pas d'arrêt, on dit que le lachman est mou, et le ligament est rompu.

Lors du test, le ou la patiente ressent en général très bien, la différence entre les deux genoux.

Quel est le bon examen pour confirmer la rupture du LCA ?

Une IRM est indispensable après une entorse, surtout si l'examen clinique n'est pas concluant.

Elle permet de confirmer la rupture et de préciser les lésions associées, ligamentaires et/ou méniscales, associées.

La rupture partielle du LCA

L'anatomie du ligament montre qu'il est constitué de deux faisceaux, postérolatéral (PM) et antéromédial (AM).

Si le traumatisme n'est pas violent, seul le faisceau principal (AM) se rompt; le PM est intact ou presque.

Très rarement, la rupture ne concerne que le faisceau PM.

Ces ruptures partielles sont souvent évoquées sur l'IRM et cliniquement devant un petit lachman (arrêt dur retardé).

Le LCA rompu peut-il cicatriser spontanément ?

Non, pour des raisons biologiques :

Pour qu'il y ait cicatrisation biologique, il faut qu'un caillot se forme entre les deux extrémités du ligament.

Les extrémités du ligament croisé antérieur rompu ne restent pas en contact après la rupture, comme le montre les images de l'IRM (à de très rares exceptions près). Le caillot de fibrine ne peut donc pas se former.

Dans quels cas se faire opérer ?

Nous avons vu qu'il était possible de retrouver une vie quotidienne normale, avec une rupture du ligament croisé antérieur; natation, vélo et footing sont possibles.

La rupture du LCA nécessite une opération :

• Chez les patients et les patientes jeunes et sportives d'une part,
• et peut le nécessiter chez les moins jeunes :
  • Si désir de reprise d'un sport à pivot (foot, hand,...),
  • En fonction de l'importance du mouvement anormal (le tiroir, le lachman), et donc du risque de récidive,
  • Ou si apparait, par la suite, une instabilité rotatoire du genou.

Peut-on vivre sans ligament croisé antérieur ?

Nous ne parlons pas ici du sujet jeune, qui doit être opéré, car le risque d'une récidive est très important, avec les dégats méniscaux et ou cartilagineux qu'elle entraîne.

Il en est autrement pour l'adulte, qui peut décider de ne pas se faire opérer,

• Parce qu'il ne pratique pas de sport à pivot, ou préfère renoncer à sa reprise,
• Parce que son travail ne lui permet pas de s'arrêter par exemple.

Comme nous l'avons vu, vivre sans ce ligament impose d'éviter les sports à pivot, et les sauts dans la vie quotidienne.

Quelle opération pour une rupture du LCA (ligament croisé antérieur) ?

Le ligament croisé antérieur ne cicatrise pas s'il est rompu.

Réparation primaire assistée (BEAR™) (sans greffe)

Il y a plus de 40 ans, des essais de réparation directe, sans greffe, avaient été sans succès.

Actuellement, on peut proposer une suture assistée du ligament.+++++++++++++++++++++++++++

Récemment, certains

L'opération habituelle est la reconstruction du ligament en utilisant une greffe sous contôle arthroscopique.

Elle est pratiquée en ambulatoire, dans la journée. Vous rentrez le matin à la clinique et vous sortez le jour même.

Le "gold standard"

Principe

C'est une reconstruction du LCA par la pose d'une greffe tendineuse dans les restes du ligament rompu. Aucune urgence pour cette opération.

Sous contrôle arthroscopique

C'est un geste intra-articulaire, maintenant de routine, réalisé sous arthroscopie (intervention à l’intérieur de l’articulation, à l’aide d’une caméra ).

Plusieurs greffes sont disponibles

La plus utilisée est la greffe des tendons ischio-jambiers (DIDT ou DT4); la greffe du tendon rotulien (KJ), et celle du fascia lata (TFL) sont plus souvent utilisées en cas de reprise.

La plastie de Lemaire, ou ténodèse externe (renforcement externe du genou).

Cette opération fut mise au point par le dr Lemaire, dans les années 70, à la suite des échecs de suture simple et cela, des années avant que l'on ose le remplacement direct, intra-articulaire, du ligament rompu. Elle a permis à un très grand nombre de footballeurs de reprendre leur sport préféré, à l'époque.

Modifiée, elle est encore souvent utilisée sur certains genoux, soit associée à la plastie intra-articulaire, notamment lors des reprises.

Les suites habituelles après une opération du LCA

Les suites doivent être simples

L'opération est au point

Même si chaque genou reste différent, les différents temps de l'opération sont bien maitrisés.

La récupération des amplitudes

La récupération des amplitudes se fait en s'engageant à fond dans des exercices simples d'autoréeducation.

Elles doivent être peu douloureuses.

La première cause de douleurs est de vouloir aller trop vite...

Les différents temps post-opératoires

• Opération en Ambulatoire
• Retrouver rapidement une vie quotidienne normale après l'opération,(autorééducation)
• Reprendre son travail,
• Protéger la greffe
• Faire sa rééducation en respectant le protocole proposé par votre chirurgien,
• Faire les tests isocinétiques, au milieu et en fin de rééducation,
• Autorisation de reprise des sports baasée essentiellement sur le dernier test isocinétique.

La greffe est fragile pendant 8 mois environ

La structure de la greffe tendineuse, utilisée pour remplacer le ligament croisé antérieur, est transformée par l'organisme en structure ligamentaire.

Cette transformation, appelée ligamentisation, rend la greffe très fragile pendant 7-8 mois

Il est donc dangereux de reprendre les sports à pivots avant 8 mois pour les professionnels et plutôt 10 mois pour les autres joueurs.

Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste