Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou
Docteur Jean Etienne Perraudin

Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

Page revue le 3 avril 2022

La rupture du ligament croisé antérieur, partielle ou totale, lors d'une entorse du genou, nécessite souvent une opération, non urgente, qui permet de reprendre le foot et autres sports à pivot.

Sans opération, vivre sans ligament croisé antérieur, est possible, mais il faut éviter les sauts, les changements brusques de direction, les sports à pivot.

L'essentiel sur la rupture du LCA

Il se rompt lors d'une entorse

La rupture du Ligament Croisé Antérieur, ou LCA, survient lors d'une entorse, d'une torsion du genou. Notez que la rupture du lca ne vous empêche pas de marcher : vous pouvez trouver quelques conseils sur comment retrouver rapidement une vie quotidienne normale après une entorse du genou.

Rupture, partielle, totale : Le diagnostic

En vous examinant, le chirurgien orthopédiste vous donnera son avis, qu'il complètera par une IRM pour préciser les éventuelles lésions ligamentaires associées et méniscales. Diagnostic de la rupture du ligament croisé antérieur

Souvent chirurgicale chez les sportifs !

Le LCA stabilise le genou lors des changements de direction

Son rôle le rend indispensable pour les sports à pivot.

Pas de cicatrisation spontanée possible

L'expérience montre que la probabilité de cicatrisation spontanée est infime, et que le risque de nouvelles instabilités, est très important, en cas de reprise d'un sport à pivot sans opération.

Parfois sans opération, mais pour les sports dans l'axe

Le ligament rompu n'empêche pas de reprendre une vie quotidienne normale, dans la mesure où sont évités les sports à pivot, bien sûr, mais aussi, les sauts (même une marche d'escalier, par exemple).

Natation, vélo et footing restent possibles.

Tant que le genou reste stable, la rupture du ligament croisé antérieur peut donc se gérer sans opération .

Qui se fait opérer ?

Habituellement, la reconstruction du ligament croisé antérieur doit être réalisée :

  • @ Chez le sujet "jeune"
  • @ Chez le patient, quel que soit son âge,
    • - Qui désire reprendre un sport à pivot,
    • - Ou chez qui apparaîtra, par la suite, une instabilité dans les rotations, les pivots.

Chaque "genou", chaque patient, reste unique

L'opération se discutera donc avec chaque patient(e), en fonction de son âge, du type d'activité pratiquée et de ses ambitions.

L'opération en ambulatoire

La reconstruction du ligament par une greffe (ligamentoplastie) est une opération de routine dans des mains expérimentées. Si l'opération du ligament est standardisée, rapide (40mn), réalisée en ambulatoire, aux suites simples (si on ne force pas le genou pour aller "vite"), cela reste un "passage".

Arrêt de travail

La convalescence (ou arrêt de travail post-opératoire) est en général, de 4 à 6 semaines pour un travail sédentaire, mais peut nécessiter plusieurs mois pour les métiers physiques, en particulier, si travail en hauteur, ou sur terrain instable, comme un policier sur le terrain, par exemple. Une attelle spécifique peut protéger le genou lors de la reprise.

La rééducation après l'opération

L'engagement des patients est fondamental dans ce type de chirurgie.

L'auto-rééducation simple, après l'opération, est en général d'ailleurs suffisante pour retrouver une vie quotidienne normale, avec une marche normale, un genou mobile et à peu près indolore. Rarement, quelques séances avec un kinésithérapeute seront nécessaires. Le travail personnel en piscine est un outil magique, si patient(e) motivé(e).

Parallèlement à la reprise du travail, natation et vélo permettront de retrouver une forme physique correcte pendant les 3ème et 4ème mois.

Commence ensuite, avec le kinésithérapeute, un gros travail spécifique de proprioceptivité et de ré-athlétisation : deux périodes de vingt séances, séparées par un test isocinétique (bilan musculaire). Ces séances, réalisées du 5ème au 9ème mois, avant la reprise, sont l'occasion, pour le sportif, de retrouver une très bonne forme physique.

Reprise des sports après l'opération

La greffe reste fragile pendant 7-8 mois : la transformation des fibres tendineuses en fibres ligamentaires solides (ligamentisation) prend environ au moins 7-8 mois. La reprise des sports sera donc progressive.

Ligament croisé antérieur normal sur une IRM

Anatomie, rôle du LCA et conséquences de sa rupture

Où se trouve le ligament croisé antérieur ?

Il est situé au centre de l'articulation du genou, constituant le pivot central avec le ligament croisépostérieur. Il relie le fémur au tibia. Il est très solide. Vous pouvez regarder quelques photos d'un modèle de genou en plastique.

anatomie du genou

Quel est le rôle du LCA ?

Le ligament croisé antérieur joue un rôle essentiel dans les mouvements de rotation du genou, où il maintient l'un contre l'autre, le tibia et le fémur. Voir la page sur le rôle du ligament croisé antérieur.

Mécanisme de la rupture

La rupture isolée du ligament croisé antérieur se fait essentiellement lors d'une torsion du genou (entorse), coincé entre le pied bloqué au sol, et le corps qui tourne vers l'extérieur (rotation interne forcée du tibia).

Un autre mécanisme de rupture, plus rare, est un choc derrière le genou, poussant brusquement le tibia vers l'avant, en "tiroir antérieur".

La contraction brutale du quadriceps est une cause fréquente de rupture du ligament croisé antérieur par traction brutale du tibia vers l'avant. D'où l'importance de la récupération d'un bon équilibre ischio-jambiers/ quadriceps, mesurée par un test isocinétique, avant la reprise des sports à pivot.

Enfin, la rupture du LCA peut accompagner la rupture d'autres ligaments du genou, lors de traumatismes violents.

La cicatrisation est-elle possible ?

L'expérience montre que la cicatrisation des moignons ligamentaires est très rare, si le ligament est rompu. Le ligament croisé antérieur n'est pas enveloppé par une membrane : lors de la rupture, les moignons se séparent et sont, le plus souvent, dilascérés, tombant vers le tibia.

Conséquences de la rupture du ligament croisé antérieur.

La pratique des sports à pivot sur un genou dont le ligament croisé antérieur est rompu, risque d'entrainer une nouvelle entorse, et donc d'une aggravation des lésions méniscales et des lésions cartilagineuses.

Voir le risque d'arthrose par instabilité sur rupture ancienne du ligament croisé antérieur, non opérée.

Facteurs favorisant la rupture du LCA

Le type de sport pratiqué +++

Foot, hand et ski sont les sports où la rupture du ligament croisé antérieur est fréquente. Ce sont des sports dits à "pivot contact".

Plus rarement, tennis, squash, badmington sont retrouvés à l'origine de l'entorse.

Foot : fréquence des ruptures du ligament croisé antérieur.

Les terrains synthètiques

En particulier, le foot sur terrain synthètique est connu pour son agressivité pour les genoux. Le rôle des crampons est probable, fixant le pied au sol.

Plus fréquente chez la femme

La fréquence des accidents de ski chez la femme autour de 40 ans est importante à connaître. Un facteur hormonal est plus que probable. Il est à noter que ce sont très souvent des accidents à faible vitesse, presque à l'arrêt. "Mon enfant était entre mes jambes; il s'est déséquilibré, j'ai voulu le rattraper et mon genou a craqué."

On retrouve aussi une plus grande fréquence de rupture du LCA chez les handballeuses en compétition. Un facteur pourrait être la moindre efficacité musculaire au niveau des ischio-jambiers lors de la contraction violente du quadriceps. Les ischio gardent le tibia vers l'arrière. La contraction brutale du quadriceps est une cause fréquente de rupture du ligament croisé antérieur.

Réception de saut en "valgus"

Il a été observé que l'un des mécanismes de rupture du LCA, en particulier chez la femme, était la réception de saut avec le genou en valgus. La correction de ce défaut chez nos est un objectif très important de la rééducation.

Apprendre à se réceptionner en varus

Une échancrure trop étroite...

L'échancrure est la zone anatomique, située au milieu du genou, où se trouvent les ligaments croisés. Son étroitesse est souvent observée lors de la reconstruction du ligament par le chirurgien, qui va donc l'élargir.

l'échancrure du genou

Certains genoux plus que d'autres...

Il est notable qu'un jeune joueur de foot, qui se rompt le ligament vers 15 ans a plus de risque de se casser celui de l'autre genou dans l'année qui suit la reprise.

Un facteur anatomique est logique et entre autre une échancrure étroite, mais il y en a sûrement d'autres, en particulier musculaires.

Peut-on prévenir la rupture du ligament croisé antérieur ?

Une bonne forme physique

Il semble important de se préparer correctement avant de faire une activité saisonnière, comme le ski, par exemple.

Footing, vélo, natation permettent de se dynamiser.

Travailler ses appuis et ses réceptions de saut est bien sûr très interessant mais de mande un accompagnement : des séances de kinésithérapie, où sera privilégié le travail de proprioceptivité, seraient sûrement un moyen de diminuer la fréquence des accidents de ski. Mais cela n'est pas pris en charge par la sécurité sociale, et reste donc un investissement.

Un matériel adapté et bien réglé

Pour le ski, de bonnes chaussures, des skis pas trop longs ni trop larges et des fixations récentes et surtout bien réglées par un professionnel.

Prévention de la récidive après opération

D'abord, il est intéressant de souligner que c'est souvent sur l'autre genou qu'un nouvel accident survient, dans certains sports à risque (foot, hand par exemple). Ceci met en évidence que la plastie du ligament a fonctionné puisqu'elle a permis la reprise du sport...

Importance de la rééducation

La rééducation est très importante après l'opération : pour préparer les DEUX genoux à la reprise.

Notez ici qu'il ne s'agit pas de la rééducation post-opératoire des deux premiers mois, mais bien de celle réalisée dans un second temps (ré-athlétisation), avant la reprise du sport.

La rééducation post opératoire initiale a pour but de retrouver un genou mobile et indolore qui permet la reprise de la vie quotidienne et du travail.

La ré-athlétisation de la deuxième phase doit être encadrée par des tests musculaires, qui permettent d'apprécier la progression.

Les tests isocinétiques

Ces tests musculaires "isocinétiques" sont réalisés en post-opératoire : ils comportent des données chiffrées sur l'équilibre musculaire, et des données techniques sur la qualité de la réception lors des sauts. Réalisés au 6ème et 8ème mois, ils permettent d'affiner la rééducation et d'autoriser la reprise du sport à risque. Ils sont d'autant plus importants qu'il s'agit de sujets jeunes et/ou de la reprise de sports comme le foot, le hand, le ski,...

Diagnostic de la rupture du ligament croisé antérieur

Le test de LACHMAN

Le test de Lachman affirme la rupture du ligament croisé antérieur

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur après une entorse de genou, repose sur l'examen clinique par la recherche du signe de "lachman" avec la sensation d'un "arrêt mou". Il est important que le ou la patient(e) percoive la différence entre ses deux genoux lors de la pratique de ce test. Cela lui montre que son ligament est cassé.

Le test du pivot-shift

Le test du "pivot-shift" consiste à rechercher un "ressaut", en manipulant le genou en torsion, tout en le pliant. Lorsqu'il est positif, le patient reconnait la sensation qu'il a lorsque son genou est instable.

Il est particulièrement intéressant à rechercher sous anesthésie au début de l'intervention pour évaluer son importance : s'il est important, il peut se discuter de rajouter une plastie extra-articulaire, appelée ténodèse externe ou plastie de Lemaire à la plastie intra articulaire programmée. Ceci est fréquent, en particulier, en cas de reprise.

Recherche de ressaut en rotation sous anesthésie

De l'importance de faire une IRM après une entorse du genou

Passer à côté d'une rupture du ligament croisé antérieur, expose les patients à une nouvelle entorse lors de la reprise de leur sport.

L'irm permet de

  • - de confirmer ou de faire le diagnostic
  • - de préciser son caractère récent, par la présence de contusion osseuse
  • - de rechercher des lésions associées, cartilagineuses, méniscales et ou ligamentaires.

La recherche de lésions associées

Elle doit être minutieusement réalisée, par l'examen clinique et par l'IRM.

  • Une atteinte du ligament interne est fréquente
  • Des lésions méniscales peuvent nécessiter un traitement spécifique (suture en particulier).
  • Un doute sur une lésion du ligament externe doit faire pratiquer une irm bien sûr, mais aussi un testing dynamique comparatif en radiologie.
  • Une fracture de l'épine tibiale nécessite un traitement particulier; une fracture de Segond fait disucter un geste complémentaire.

Voir la page sur le diagnostic de la rupture du ligament croisé antérieur.

Rupture du LCA : Quel traitement ?

Puis-je éviter une opération ?, Faut-il opérer ce genou ?, est-ce urgent ?,

Gestion de l'entorse : Privilégier la fonction du genou

Si la rupture du ligament est confirmée, il faut surtout retrouver rapidement une vie quotidienne normale, après l'entorse, et éviter ainsi, de trainer avec attelle (qui entraine perte de muscle et raideur), et en plus,une rééducation interminable (pour récupérer muscle et mobilité du genou), etc.

Ce traitement fonctionnel permet donc de "sortir" rapidement de l'entorse (que l'on se fasse opérer ou non, par la suite).

Attention à rapidement réaliser une IRM et consulter un chirurgien, si on vous a parlé du protocole Delin.

Faut-il se faire opérer ?

Le ligament croisé antérieur est indispensable dans les sports tels que foot, volley, hand-ball, rugby, ski, combat, (sports à pivot et contact) ou tennis, badminton, squash (pivot mais pas de contact).

Voir la page sur les indications opératoires après rupture du ligament croisé antérieur.

Est-ce urgent ?

Une fois la décision prise, il faut s'organiser pour l'opération.

Pour la date de l'opération, plusieurs facteurs sont à prendre en considération :

  • L'état du genou : une bonne extension, une flexion dépassant 90°, un genou dégonflé ou à peu près, permettent d'envisager l'opération;
  • S'approprier les exercices expliqués et la sensation du genou verrouillé.
  • Votre organisation personnelle et professionnelle : vous devez avoir du temps devant vous; je préconise 6 semaines d'arrêt, quitte à reprendre plus tôt si le genou va bien, en fonction du trajet.
  • Votre motivation bien sûr; il n'y a aucune urgence !

Et sans opération ?

La rupture isolée du ligament croisé antérieur, non opérée, n'empêche pas de reprendre une vie quotidienne normale, à condition

  • D'arrêter les sports à pivot,
  • De ne pas sauter (une marche par exemple),
  • De ne pas changer brusquement de direction.

Le risque est de voir apparaître une instabilité du genou par la suite, avec le temps ou après une nouvelle entorse. Cette instabilité nécessitera alors la même opération ligamentaire pour stabiliser le genou.

L'opération n'est pas urgente : rien ne vous empêche donc de prendre le temps de réfléchir et de vous informer.

Quelle technique chirurgicale pour le ligament croisé antérieur ?

C'est une reconstruction par greffe, dite "ligamentoplastie"

Plastie du ligament croisé antérieur.

L'intervention consiste à remplacer le ligament par une greffe de tendon. C'est le "Gold standard".

Vous pouvez regarder les différents temps de l'opération que je pratique régulièrement.

Les greffes disponibles

Les autogreffes

Plusieurs greffes provenant du patient lui-même (dites "autogreffes") sont disponibles pour remplacer le ligament croisé antérieur.

En général, c'est la greffe des tendons ischio-jambiers qui est utilisée car elle offre plusieurs avantages :

  • - Celui, esthétique, d'être prélevée par une petite incision,
  • - Celui d'être modulable,
    • @ car un ou deux tendons peuvent être prélevés, le demi-tendineux (DT), plus épais et plus long, et le droit interne (DI), plus fin.
    • @ Chaque tendon peut, de plus, être replié plusieurs fois sur lui-même, (DT3, DT4)
  • - Ce qui permet de multiples combinaisons (ex DT3 + DI2) pour obtenir une greffe de diamêtre suffisant (8,9 ou 10 mm) et de longeur adaptée au genou opéré (65 à 80 mm).

Les autres greffes sont en général utilisées lors des reprises : le tendon rotulien, le fascia lata ou le tendon du quadriceps.

Et la réparation simple sans greffe ?

Abandonnée depuis plus de 30 ans

Les tentatives de suture, réalisées initialement, avaient été abandonnées car le ligament suturé se rompait dès la reprise des sports à pivot.

En cours d'étude

Actuellement, l'idée de "réparer" les restes du ligament, sans utiliser de greffe, revient sur la scène. Notez qu'elle ne concerne d'ailleurs que quelques types, rares, de rupture du ligament. Mais, pour les sportifs de haut niveau ou professionnels, ne pas prendre de greffe tendineuse facilite la rééducation et fait réver...

Cela reste une opération

Cette réparation "simple", sans greffe, reste une vraie intervention chirurgicale avec tous ses risques, le même arrêt de travail, la longueur de la rééducation,...

Le côté positif est bien sûr, d'éviter la prise de greffe. Le négatif, est de prendre le risque que cette réparation simple ne suffise pas, et qu'il faille recourir secondairement, à une nouvelle opération, avec greffe cette fois-ci. Il y a actuellement beaucoup plus de risques de "re-rupture" lors de la reprise des sports à pivot, après une suture qu'après une greffe.

Pour mes patients

Pour ma part, même si je regarde avec intérêt, la possibilité de cette réparation simple en étudiant l'aspect IRM de la rupture, je ne retiens que très peu d'indication chez les sportifs amateurs, les cas favorables restant très rares.

De plus, si l'option est retenue en pré-opératoire sur l'aspect IRM, il faut que le délai écoulé depuis l'accident soit court (inférieur à 3 semaines) et que l'aspect favorable de la rupture soit validée en per-opératoire, en fonction de l'état des moignons ligamentaires sous arthroscopie. Notez que, dans ces très rares cas, je rajoute toujours une ténodèse externe à cette réparation (voir ci-dessous).

De plus, le ou la patient(e) doit être averti(e), de la possibilité de changement de technique en cours d'opération (utilisation d'une greffe); le but étant que l'opération réalisée se révèle efficace par la suite.

La plastie de Lemaire ou ténodèse externe

Cette opération fut mise au point par le dr Lemaire, à la suite des échecs de suture simple et cela, des années avant que l'on ose le remplacement direct, intra-articulaire, du ligament rompu. Elle a permis à un très grand nombre de footballeurs de reprendre leur sport préféré, à l'époque.

Modifiée, elle est très utile sur certains genoux, soit associée à une réparation simple sans greffe, soit associée à la plastie intra-articulaire, notamment lors des reprises.

ténodèse externe ou intervention de lemaire

Le ligament croisé antérieur a un rôle fondamental : il empêche le tibia de partir vers l'avant et surtout de tourner vers l'intérieur. L'intervention de Lemaire (ou ténodèse extra-articulaire) a pour but de pallier l'absence du ligament croisé, en empêchant le tibia de tourner vers l'intérieur. Elle remplace le "fameux" ligament antéro-latéral.

Voir la page sur le ligament antéro-latéral, la plastie de Lemaire et ses indications actuelles.

La Rééducation après l'opération du LCA

En deux phases

Retrouver une vie quotidienne normale

Elle est très importante : auto-rééducation au début, éventuellement kinésithérapie si difficultés, pour retrouver une vie quotidienne normale.

Puis natation et vélo, pour retrouver une bonne forme physique globale.

Ne pas forcer pour ne pas rendre le genou douloureux est fondamental.

Puis vers le 5ème mois

Cette phase de rééducation avec l'aide du kinésithérapeute, avant la reprise des sports à pivot, est fondamentale pour un bon résultat et prévenir les récidives.

Elle consiste en deux périodes de 20 séances, avec un test "isocinétique" entre les deux phases, et avant la reprise.

Ce test permet de faire concrètement, le point sur la force musculaire et l'équilibre. Il permet de préciser les points à travailler lors de la seconde période de kiné et de valider la reprise du sport.

Voir la page sur la rééducation après chirurgie du L.C.A.

Planning post-opératoire

Pour avoir une vision des mois suivant l'opération , vous pouvez consulter la page sur le planning post-op.

La reprise des sports après l'opération

Falcao et nous

Falcao, footballeur international, s'est rompu le ligament croisé en 2014

Falcao est un joueur de foot international; il s'est rompu le ligament croisé antérieur lors d'un match début janvier 2014 en coupe de France.

Il est intéressant de voir les différences entre ce joueur professionnel et un joueur non professionnel devant une rupture du ligament croisé antérieur.

Pour tous les joueurs, la greffe reste fragile pendant 8-10 mois après sa pose. Le tendon greffé est progressivement transformé biologiquement en ligament : c'est la ligamentisation du tendon.

Il faut attendre que la greffe soit suffisament solide, soit 5 mois pour la course à pied, 8 mois pour reprendre les sports pivot sans contact et 10 mois pour les sports pivot avec contact (foot, hand, ski, etc.) si les tests musculaires sont ok.

Les sportifs professionnels se consacrent au jour le jour, à leur rééducation, et les objectifs musculaires et proprioceptifs peuvent être acquis beaucoup plus rapidement, ce qui permet de les autoriser à reprendre vers le 8ème mois, si tout va bien.

Dr J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste à Paris


Si vous avez une suspicion de rupture du ligament croisé antérieur, vous pouvez téléphoner au 01 42 49 34 60.
Mon assistante vous rappelera et vous donnera un rdv rapide.
Vous pourrez aussi lui demander de faire votre IRM à la clinique le même jour
(irm en diffusion possible).

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