docteur perraudin

La douleur rotulienne

Mise à jour le 25 novembre 2018

La douleur de rotule, ou syndrome rotulien, ou douleur antérieure (devant le genou), est extrêmement fréquent. Elle est souvent prise en charge par le médecin généraliste au début. Si la douleur traine (surtout si boiterie), il est logique de se faire prendre en charge par un médecin du sport ou un rhumatologue.

C'est l'ensemble des symptômes liés à la souffrance du cartilage de la rotule (chondropathie). Ces symptômes sont aussi divers que douleurs, craquements, blocages, dérobements, etc. L'évolution et l'intensité des symptomes sont très variables . La gène apparaît souvent après un changement de rythme, un traumatisme, une intervention chirurgicale. Les douleurs et ses conséquences peuvent être importantes alors que le cartilage ne présente pas de lésion importante; la lésion du cartilage, lorsqu'elle existe s'appelle une chondropathie. a l'opposé, un patient porteur d'une usure évoluée du cartilage des deux rotules (arthrose) peut ne pas être gêné ou n'être gêné que par un seul des deux genoux : il n'y a pas de parallélisme entre les lésions et la gène ressentie. Une jeune fille peut être très gênée alors que son cartilage est normal.

La douleur : se situe devant le genou autour de la rotule (le patient met sa main devant le genou); le plus souvent sous la rotule ou sur le côté interne de la rotule. Variable, elle est souvent dite comme "difficile à localiser", etc. (voir : ce que les patients disent de leur douleur)

Pourquoi apparaît un syndrome rotulien ?

Ces douleurs autour de la rotule, devant le genou apparaissent en général après un changement de rythme (augmentation ou diminution de l'entrainement chez le sportif, ascenseur en panne, prise de poids ou déménagement pour tout le monde...) ou après un traumatisme (entorse du genou par exemple).

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Beaucoup de facteurs entrent en jeu mais il faut s'interesser aux facteurs sur lesquels nous pouvons avoir une action:

Le terrain

La rotule est un maillon du système extenseur du genou : le quadriceps (le muscle de la cuisse) se fixe sur la rotule, elle-même attachée au tibia par le tendon rotulien. La contraction du quadriceps tire la rotule vers le haut et en l'appliquant sur le fémur entraîne l'extension de la jambe.

On peut dire que chacun a son équilibre entre quadriceps et ischiojambiers et que cet équilibre est adapté à son activité.

Si les tendons ischio-jambiers sont raides, ils résistent à l'extension et le quadriceps doit tirer plus fort sur la rotule ce qui augmente donc la pression sur le cartilage rotulien.

La rotule est donc prise en "sandwich" entre le quadriceps et les ischiojambiers.

Le déclenchement 

Une explication probable de l'apparition du syndrome rotulien est la survenue d'un changement de rythme physique (choc, traumatisme du genou, surentraînement, sous entrainement puis reprise, changement de chaussures, intervention chirurgicale sur un membre inférieur,déménagement, ...) qui rompt cet équilibre entre les systèmes extenseur(quadriceps) et fléchisseur (ischiojambiers).

Lorsque le cartilage rotulien devient sensible, la contraction du quadriceps sur le genou plié provoque la douleur : Le quadriceps ne peut alors fonctionner normalement et il perd de son volume, ce qui aggrave le déséquiilibre.

Le diagnostic de syndrome rotulien

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repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique par le médecin du sport. C'est la description de vos douleurs qui orientent vers ce diagnostic. L'examen clinique, en examinant vos genoux et leur fonctionnement, repère des arguments en faveur du syndrome rotulien et recherche des éléments en faveur d'un problème associé (menisque, ligament...)

Les examens complémentaires (radiographies, arthrographie du genou, IRM... ) ne sont éventuellement prescrits que dans un but :

  • rechercher un autre problème (lésion méniscale ou ligamentaire associée) qui pourrait nécessiter un traitement spécifique.
  • L'irm n'apporte pas la preuve d'un syndrome rotulien : elle peut être complètement normale ( ex de la jeune fille de 15 ans) ou au contraire montrer des chondropathies (usure du cartilage plus ou moins profondes au niveau de la rotule et de la trochlée (zone de cartilage sur le fémur sur laquelle glisse la rotule). Ces chondropathies sont définitives et existent depuis des mois ou des années; les douleurs, elles, peuvent être récentes. Il n'y a pas de parallèlisme entre l'importance des chondropathies et l'intensité de la gène ressentie. Il n'y a rien à réparer ou enlever pour améliorer un syndrome rotulien; il n'y a donc rien du domaine du chirurgien !

===> Il est inutile de consulter un chirurgien car la chirurgie n'a aucune place dans un syndrome rotulien . C'est au médecin du sport (ou rhumatologue) qu'il faut s'adresser. Il confirmera l'absence d'indication chirurgicale et vous guidera pour le traitement. Votre médecin généraliste pourra ensuite prendre le relai.+++

L'amélioration est très fréquente lorsque l'on s'acharne à améliorer la raideur des ischiojambiers et la faiblesse du quadriceps.

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Pourquoi l'auto- rééducation ?

L'idée de l'auto-rééducation est de faire face au problème du genou en m'engageant à faire très régulièrement quelques exercices simples et peu douloureux. Ces exercices vont me permettre de reprendre le contrôle de mon genou (en arrêtant de boiter et de marcher raide verrouillé,par exemple). Il s'agit de "cocooner" votre genou au quotidien, de vous en occuper. (auto-rééducation simple)

La faiblesse du quadriceps entraîne la prédominance des muscles fléchisseurs du genou (les ischio-jambiers) qui peuvent devenir douloureux (douleur derrière le genou).

Cette raideur des fléchisseurs augmente le travail de l'extenseur (le quadriceps) lors de la marche (à plus forte raison lors de la montée des escaliers).

La rotule se retrouve coincée entre les deux systèmes, extenseur et fléchisseur, ce qui augmente la pression sur le cartilage rotulien et donc les douleurs et le syndrome rotulien.

De la même façon, en fin de journée, le genou peut se dérober, flotter (impression de faiblesse), partir an avant ou en arrière. Ceci est dû à un réflexe :

  • la contraction du quadriceps entraînant le contact douloureux de la rotule sur le fémur, il nait un réflexe qui entraîne l'arrêt de la contraction du quadriceps : le genou lâche.
  • Immédiatement, le cerveau s'oppose à ce réflexe local qui risque d'entrainer la chute, en obligeant le quadriceps à se contracter à nouveau : le genou repart vers l'arrière avec à la fois une douleur devant le genou et l'impression que le genou s'effondre vers l'arrière.
  • Si votre genou se dérobe en arrière, vous reconnaîtrez cette description.
  • Notons qu'un dérobement du genou dans l'escalier risque de provoquer une chute ; si vous êtes sujet à ces épisodes de "lâchage", il est recommandé de tenir la rampe lors de la descente des escaliers.
  • Ce contact douloureux peut aussi entraîner un blocage du genou par la contraction de tous vos muscles. Ce blocage va céder par le repos, les anti-inflammatoires et l'auto-rééducation douce.

Les principes de la rééducation :

  • Etirements (+++) des différents muscles et tendons du genou en insistant surtout sur les ischio-jambiers (muscles fléchisseurs du genou). Il faut apprendre ces exercices d'étirements et prendre l'habitude de les faire chaque jour.(une minute si vous êtes pressés , cinq minutes sinon et pour les 50 ans qui viennent...
  • Travailler le quadriceps en isométrique: Ecrase coussin( avec et sans coussin)

La piscine : une bonne activité physique consiste à nager en faisant des battements de crawl dans l'axe (crawl, dos crawlé pour s'échauffer puis  sans les bras avec ou sans planche).+

Puis, lorsque vous vous en sentirez capable, reprenez les activités que vous aimez, sans chercher la douleur et avec une idée essentielle : être progressif dans la reprise +++. Si la douleur revient, il vaut mieux arrêter et reprendre votre rééducation.

Dans la vie quotidienne en période douloureuse:

  • prenez des médicaments pour traiter la douleur (paracetamol 500 dans la journée ou la nuit, ains le soir si besoin)
  • évitez temporairement les gestes qui font "mal" jusqu'à l'amélioration de votre douleur. Notez que les douleurs sont souvent au repos après l'effort.
  • portez éventuellement une genouillère souple, à votre taille +++, avec ouverture devant la rotule.
  • marchez le genou verrouillé en extension active, ce qui permet de mettre au repos la rotule, de faire travailler son quadriceps en "isométrie", d'étirer les muscles postérieurs et d'éviter les lâchages. Et ceci à chaque pas...

Lorsque vous irez mieux, il faut se méfier:

  • du piétinement, de la descente des escaliers
  • se méfier de la brasse avec les jambes (à éviter si votre genou est douloureux)
  • se méfier des randonnées en montagnes (la montée se passe bien, la descente est douloureuse; intéret des batons téléscopiques...)
  • se méfier du vélo, certains le supporteront très bien (si progressif), d'autres non. Jamais de pédalage en danseuse; restez assis sur la selle.

Docteur Jean Etienne Perraudin 

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