Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou
Docteur J.E. Perraudin

La Prothèse du genou

Page revue le 30 septembre 2021

Qu'est-ce qu'une prothèse du genou ?

La prothèse de genou est un implant articulaire interne qui remplace le cartilage usé par des matériaux permettant aux deux surfaces articulaires (tibiale et fémorale) du genou, de glisser normalement l'une sur l'autre, dans une cinétique la plus proche possible du genou sain.


Une prothèse de genou est constituée de deux pièces métalliques, l'une qui recouvre la surface du tibia, l'autre qui recouvre la surface du fémur, et d'une pièce intermédiaire en polyéthylène qui permet le glissement sans frottement.

Prothèse totale ou partielle ?

Dessin animé : pose d'une prothèse du genou.


Qui est concerné ?

Si vous avez mal au genou depuis longtemps, si vous boitez souvent, si vous ne pouvez plus faire votre activité favorite, voire si votre jambe se déforme, si votre périmètre de marche diminue malgré vos efforts, les médicaments et les infiltrations du rhumatologue, et la radio montre un genou usé, la prothèse du genou améliorera votre quotidien et il est logique de prendre l'avis d'un chirurgien.

Comment prendre sa décision ?

La prothèse du genou vous est proposée par le chirurgien, il vous reste à prendre votre décision, ce qui n'est évidemment pas facile.

Handicap et douleurs vous poussent à "vous lancer", mais beaucoup de facteurs freinent votre décision, avec l'inquiétude, en particulier.

Il n'y a aucun risque à ne pas être opéré et rien n'empêche d'attendre un peu et de prendre tranquillement sa décision.

Pour vous aider, il faut d'abord en parler : avec vos proches, avec votre médecin de famille. Il faut ensuite vous informer pour clarifier ce qui vous inquiète, savoir ce qui vous attend. J'entretiens ce site dans ce but. Nous n'aurons probablement pas l'occasion de nous voir, mais ces informations pratiques devraient vous aider, quel que soit votre lieu de vie. Bon courage.

Petit à petit, l'idée fera son chemin et vous prendrez votre décision.


Témoignage vidéo d'une patiente opérée


Durée de vie de la prothèse ?

Une prothèse de genou dure en moyenne entre 15 et 20 ans, voire plus . Quelquefois, cette durée de vie est écourtée, suite à une complication comme une infection, un descellement ou une malposition qui peuvent entraîner une usure plus rapide et la reprise de la prothèse. Des facteurs peuvent être aussi liés au patient lui-même (obésité) ou au genou lui même (grosse déformation).

En pratique, il est impossible d'affirmer à un patient précis que sa prothèse durera x années ; c'est l'avenir qui le dira.

Durée de l'hospitalisation

L'hospitalisation est classique et non en "ambulatoire"

Depuis quelques années, la sécu a développé la notion de chirurgie en ambulatoire, dans la journée, en particulier pour les interventions de type arthroscopie ou reconstruction d'un ligament. C'est parfait pour ce genre d'intervention chez des patients jeunes.

Pas d'ambulatoire pour la pose d'une prothèse

Pour les patients plus âgés à qui l'on pose des prothèses, une hospitalisation de quelques jours (5) me semble bien plus rassurante. Rien n'empêche d'ailleurs, de sortir plus tôt que prévu, si patient, chirurgien et anesthésiste sont d'accord.

Quels sont les résultats de la prothèse du genou ?

La qualité actuelle des résultats des prothèses du genou est dûe à l'amélioration des techniques de pose, et à une meilleure gestion de la douleur post-opératoire. Mais une prothèse de genou, aussi performante soit-elle, ne permet pas de retrouver l'articulation que l'on avait à 20 ans.

L'objectif est d'abord d'améliorer les douleurs, le périmètre de marche et la qualité de la vie quotidienne du patient arthrosique.

Après dans un deuxième temps, si le genou va bien, le patient pourra envisager progressivement des activités qu'il pratiquait avant l'opération.

En pratique, il apparait que la satisfaction du patient dépend beaucoup de ses attentes avant l'opération. Résultats de la prothèse du genou



Comment pose-t'on une prothèse du genou ?

Les deux pièces qui la composent, tibiale et fémorale, remplacent la couche de cartilage qui recouvre l'os. Pour les poser, le chirurgien fait des coupes osseuses sur lesquelles la pièce va être appliquée.

Tout repose donc sur les coupes osseuses.

Préambule

Le chirurgien et ses aides sont habillés stérilement après lavage des mains avec eau et bétadine puis avec le gel hydro-alcoolique.

Une fois anesthésié(e), la jambe est installée après nettoyages successifs. Vous ne pouvez pas voir votre genou car il est isolé par des "champs" en tissu synthétique.

L'anesthésiste injecte dans la perfusion une dose d'antibiotique : c'est la prophylaxie systématique dans le but de diminuer le risque infectieux.

Après la vérification de la check-list (comme dans un avion) avec les différents acteurs (anesthésiste, chirurgien, aide opératoire, panseuses), l'intervention peut commencer.

Les différents temps de l'intervention

Antibiothérapie systématique préopératoire

L'anesthésiste injecte l'antibiothérapie préventive avant l'opération, et commence la prise en charge de la douleur post-opératoire pendant l'intervention.

C'est mieux sans garrot

Le garrot diminue le saignement pendant l'opération, ce qui est très pratique pour le chirurgien et ses aides. Plusieurs études ont montré l'intérêt d'opérer sans garrot pour le patient : moins de douleur post-opératoire, pas de problème de revascularisation; c'est mieux pour les tissus.

Abord du genou

L'incision cutanée : elle est devant le genou, de 15 à 20 cm selon la taille du genou et l'épaisseur de la graisse sous-cutanée. La présence d'anciennes cicatrices doit être prise en compte.

Les tissus sous-cutanés sont ensuite délicatement repoussés avec la peau de chaque côté. La vascularisation de la peau se fait à partir de ce tissu sous-cutané. Ce temps est très important pour préparer la fermeture de l'incision.

Un passage est réalisé près de la rotule, en séparant les muscles pour pénétrer dans l'articulation. La rotule est poussée vers le côté externe du genou.

Coupes osseuses

Dépendantes ou pas ?

Les coupes peuvent se faire de façon indépendantes, anatomiques : les coupes sur le fémur ne dépendent pas de celles sur le tibia. L'autre technique est dite dépendante : la coupe fémorale est réalisée en s'appuyant sur la coupe tibiale (faite en premier) et en mettant sous tension les ligaments. La coupe fémorale participe à l'équilibre ligamentaire. La position de la pièce fémorale peut donc être affectée par des ligaments rétractés.

Après avoir commencé avec les coupes dépendantes, je suis passé aux coupes indépendantes.

Les outils basés sur les nouvelles technologies.

Nous avons vu les objectifs du chirurgien. Pour les réaliser, une stratégie précise est mise au point avant l'intervention, en fonction du degré d'usure, de la déformation et de la mobilité du genou. En pratique, le chirurgien va faire des coupes osseuses pour poser les pièces et le résultat final sera en grande partie lié à l'orientation et à la précision de ces coupes.

Quels sont les outils pour faire les coupes osseuses ?

Le matériel "ancillaire" classique

Pour poser la prothèse, le chirurgien dispose d'un matériel "ancillaire" : des tiges pour repérer l'axe du tibia et du fémur, pièces métalliques se fixant sur ces axes, permettant de faire les coupes osseuses selon le bon angle,...

Cet ancillaire de base, stérile, est toujours à la disposition du chirurgien, même s'il utilise d'autres outils. pour poser la prothèse.

Les guides de coupe osseuse sur mesure

Ces guides permettent de transmettre au chirurgien, le jour de l'opération, les conclusions du travail réalisé par l'ingénieur et le chirurgien, à partir du scanner du patient et de sa reconstruction 3D.

C'est au moment essentiel des coupes osseuses qu'interviennent l'utilisation de guides de coupe sur mesure

ou la chirurgie assistée par ordinateur.

C'est au moment essentiel des coupes osseuses qu'interviennent l'utilisation de guides de coupe sur mesure ou la chirurgie assistée par ordinateur.

Beaucoup de chirurgiens ne les utilisent pas, tout en ayant des résultats équivalents à court terme. Peut-être qu'à long terme, ces nouvelles technologies feront la preuve (ou non) de leur utilité.

Pièces d'essai

Les pièces d'essai de la taille exacte des pièces définitives sont ensuite posées pour vérifier qu'elles s'emboitent bien sur l'os, que les coupes sont cohérentes. Elles permettent de vérifier la stabilité et la mobilité de la prothèse.

Equilibrage ligamentaire

Ce point est fondamental. La stabilité d'une prothèse totale repose sur la présence des deux ligaments collatéraux (interne et externe) et leur équilibre. Sur le genou sain, ils sont bien sûr équilibrés mais il en est autrement sur un genou usé d'un seul côté : sur un genou usé en interne par exemple, avec déformation nette en varus (jambes arquées du cavalier), on peut comprendre que le ligament à l'intérieur de la déformation risque de se rétracter et que l'autre ligament risque de se distendre.

L'équilibrage ligamentaire est nécessaire dans ce cas en libérant le ligament interne : c'est un release. L'objectif est d'obtenir un espace rectangulaire entre fémur et tibia, tant en flexion qu'en extension. L'allongement du ligament releasé sera compensé par une épaisseur plus importante de la pièce intermédiaire, l'insert, qui permettra de mettre sous tension équilibrée les deux ligaments et donc de stabiliser la prothèse.

Pose des pièces définitives

Une fois les essais réalisés, la balance ligamentaire vérifiée, la taille de l'insert est choisie et les pièces définitives stériles sont posées. Il ne reste plus qu'à fermer la cicatrice.

Infiltrations per-opératoires +++

Avant de fermer le champ opératoire, le chirurgien infiltre un cocktail anesthésiant dans les tissus articulaires, en arrière du genou et en sous-cutané.

C'est un temps très important de la prévention des douleurs postopératoires.

Drainage ?

Certains mettent encore des drains (appelés drains de redon) dans le genou, pour éviter que le saignement ne s'accumule et forme un hématome. Ces drains sont douloureux et leur ablation est désagréable pour le patient.

Personnellement, je ne mets pas de drain quand j'opère et cela depuis plus de 10 ans. Pourquoi ?

satisfaction des patients

J'opère sans garrot pneumatique et je peux donc coaguler les petits vaisseaux qui saignent pendant l'intervention, au fur et à mesure, puisque le garrot ne les empêche pas de saigner. Cette coagulation au fur et à mesure, je le répète, permet de diminuer le risque d'hématome post-opératoire. Je n'ai sûrement pas plus d'hématome postopératoire que les autres. Je ne mets donc pas de redon.

Fermeture

La fermeture se fait plan par plan avec du fil résorbable avec ou sans drainage par des drains de redon (voir ci-dessus) : l'articulation est d'abord fermée puis les muscles séparés sont réunis. Le tissu sous cutané est rapproché et suturé avec précaution. Des agrafes sont en général posées sur la peau.

  • Ce qui est important pour la réussite de l'opération
  • Les objectifs du chirurgien
  • Les outils à sa disposition
  • Le déroulement de l'intervention
  • Les guides de coupe sur mesure


La prothèse de genou sur mesure

La taille des prothèses standard ne correspond jamais parfaitement à l'anatomie individuelle de chaque patient. Le chirurgien doit choisir le meilleur compromis entre la taille, la position et l'alignement de la prothèse.

Il existe maintenant des prothèses dont les pièces sont fabriquées sur mesure pour chaque patient. On peut penser (et les premières études sont très encourageantes) que reproduire le genou comme il l'était à l'origine, amène à une amélioration des résultats fonctionnels.

Depuis quelques mois, je suis passé de la prothèse First à sa petite soeur sur mesure, la prothèse Origin du fabriquant Symbios.

La prothèse sur mesure nécessite d'être posée au plus près de ce qui est prévu dans la planification et l'utilisation de guides de coupe sur mesure est ici indispensable.

Quelle rééducation après une prothèse du genou ?

Votre engagement dans l'auto-rééducation

La rééducation après la pose d'une prothèse repose, comme toute chirurgie articulaire et fonctionnelle, sur l'auto-rééducation, c'est-à-dire la répétition par le ou la patient(e), chez lui (elle), tout au long de la journée au début, d'exercices simples expliqués par le kinésithérapeute et le chirurgien. Cette autorééducation guidée commence dès le réveil de l'anesthésie et doit se poursuivre quelques mois.

Elle pourra bien sûr, être associée à un accompagnement par le kiné pour obtenir une bonne flexion et l'extension complète.

La rééducation avec le kiné sera adaptée au patient et à son genou : voir la page sur la rééducation du genou après une prothèse.

Après avoir retrouvé une vie quotidienne normale

Dans un deuxième temps, si le(la) patient(e) le désire, le kiné le stimulera pour retrouver une vie plus dynamique par le renforcement musculaire et le travail de l'équilibre.

L'évolution habituelle du genou opéré

La période de convalescence dure de 3 à 8 mois en moyenne mais chacun à son rythme. Au bout d'un mois, vous devriez commencer à pouvoir marcher chez vous avec une seule béquille. Vous garderez une ou deux béquilles pour l'extérieur. Vous pourrez allonger progressivement la durée de vos sorties; le genou sera un peu douloureux et encore gonflé au bout de 3 mois mais vous sentirez l'évolution dans le bon sens. Vous reprendrez votre vie quotidienne.

Je vous revois environ trois semaines après l'intervention avec des radios que vous ferez le même jour à la clinique. Si votre genou va dans le bon sens, je vous proposerai de me tenir au courant par téléphone pour vous éviter de vous déplacer. Si vous avez des difficultés ou si vous le préférez, des rendez-vous seront pris.

Un rendez-vous important est celui un an après l'opération où je vous reverrai avec une radio de contrôle. Le suivi se fera ensuite tous les ans.

Le sport après la prothèse

jouer au golf après une prothèse de genou

La reprise du golf, ou de la randonnée sont des objectifs motivants pour se faire opérer.

Pour d'autres sports, il faut tenir compte du niveau préopératoire et du risque d'accident. Voir la page sur la reprise du sport après une prothèse de genou.

plaisir  du ski avec une prothèse de genou

Les complications

Les complications possibles des prothèses de genou associent les risques habituels de complications de la chirurgie articulaire, inhérentes à la pose de matériel prothétique, et celles liées au terrain et l'âge du patient. Voir la page sur les complications possibles de la prothèse du genou.


Pour votre organisation pratique

  • Le bilan préopératoire
  • Comment se déroule votre arrivée à la clinique et le jour de l'intervention
  • Les 5 jours d'hospitalisation
  • La gestion de la douleur post-opératoire

  • Dr. J.E. Perraudin




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