Complications de la prothèse de genou : les connaître sans les dramatiser

Cette longue énumération des complications ne doit pas faire oublier leur rareté et la qualité habituelle des résultats obtenus grâce aux prothèses du genou [5].

Pourquoi parler des complications ?

L’objectif de cette page est de vous aider à mieux comprendre ces risques pour prendre votre décision en connaissance de cause, en lien avec votre chirurgien.

La prothèse de genou est un matériel posé lors d’une intervention chirurgicale, souvent chez une personne âgée, (mais elle peut aussi être proposée avant 60 ans si le genou est très usé et le handicap important).

Les complications possibles après une prothèse de genou regroupent donc à la fois les complications postopératoires de la chirurgie articulaire, celles inhérentes à la pose d’un implant prothétique, et celles liées à l’âge et au terrain de chaque patient.

Les premiers jours

Hématome postopératoire du genou

L’hématome est un gonflement correspondant à une poche de sang, qui peut être douloureuse par la pression qu’elle exerce sur les tissus environnants.

Il est habituel après une opération, d’autant que le traitement anticoagulant, certes utile pour prévenir les phlébites, favorise sa survenue. L’hématome peut se développer dans l’articulation du genou, dans un muscle ou sous la peau.

Si le genou devient très volumineux ou douloureux, l’évacuation de l’hématome peut être discutée. Il s’agit d’un lavage du genou ; le chirurgien en profite souvent pour réaliser des prélèvements à visée bactériologique.

Des bleus (« ecchymoses »)

Souvent, la peau est marquée par des ecchymoses : ces « bleus » sont liés au passage sous la peau des pigments du sang provenant du site opératoire. Ils apparaissent dans les jours qui suivent. La couleur va se modifier progressivement. Ces ecchymoses peuvent « glisser » sous la peau jusqu’à la cheville ou rester derrière la cuisse. Un massage régulier avec une pommade à l’arnica peut aider.

Phlébite

La phlébite (formation d’un caillot sanguin dans une veine du membre inférieur opéré ou du côté opposé) peut entraîner une embolie pulmonaire. Le risque est réel après une chirurgie du membre inférieur.

Un traitement anticoagulant préventif est donc prescrit pendant quelques semaines, avec une durée adaptée à chaque patient. Le bandage élastique de la jambe, que je vous pose juste après l'opération, participe également à la prévention.

La prévention de la phlébite passe aussi par un lever précoce, le soir même ou le lendemain de l’intervention selon votre forme. La position prolongée allongée favorise en effet la stagnation veineuse.

En cas de phlébite, les doses d’anticoagulants sont augmentées, ce qui augmente aussi le risque d’hématome.

Le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire a beaucoup diminué grâce aux protocoles modernes de prévention, mais il n’est pas nul, d’où l’importance des traitements anticoagulants et du lever précoce. [4]

Douleurs, raideurs après prothèse du genou

Douleurs après prothèse de genou : ce qui est habituel, ce qui doit alerter

Prévenir les douleurs postopératoires du genou est essentiel pour permettre la rééducation et la reprise rapide de la fonction.

La persistance de quelques douleurs devant le genou, autour de la rotule, est fréquente, mais elles doivent rester modérées.

Lorsque ces douleurs deviennent importantes, elles sont souvent liées à un genou un peu trop « forcé » en rééducation. Elles nécessitent la prise de médicaments antalgiques et l’arrêt temporaire des exercices douloureux en kinésithérapie.

Même lorsque la prothèse est techniquement bien posée, que la rotule soit remplacée ou non, une proportion non négligeable de patients garde des douleurs à long terme, souvent estimée entre 10 et 20 % selon les études [3].

Attention donc à ne pas trop forcer en rééducation.

Raideur du genou après prothèse du genou

La raideur du genou après une prothèse de genou bien posée est directement liée à la rééducation postopératoire

La flexion

Les jours suivant l'opération, le genou peut plier très correctement, mais la douleur et la peur de la douleur, poussent à ne pas laisser le genou plier.

Traitement des douleurs et entraînement au lâcher prise, à laisser plier, permettent en général de dépasser 90° de flexion trois semaines après l'opération.

La limitation de la flexion doit être prévenue par une participation active du patient ou de la patiente, dès le lendemain de l’opération, à son autorééducation, aidée par le kinésithérapeute.

Si le genou ne plie pas, des adhérences se forment, molles au début, mais qui se durcissent avec le temps. Ces adhérences vont empêcher le genou de progresser en flexion.

Si la flexion stagne vers 80-90° six à huit semaines après l'opération, il peut s'avérer nécessaire, de faire un geste simple et très souvent efficace : la mobilisation douce du genou par le chirurgien, sous anesthésie. Elle permet de rompre les adhérences, responsables de la difficulté à plier. La rééducation peut reprendre; Sinon le risque est de forcer le genou pour travailler cette flexion, et de le rendre douloureux +++. La mobilisation améliore nettement la flexion si elle est réalisée autour de deux mois postopératoires.

Une raideur persistante en flexion, inférieure à 90°, malgré la rééducation et une mobilisation du genou sous anesthésie, peut nécessiter une arthrolyse chirurgicale, avec réouverture du genou, ce qui est beaucoup plus compliquée que la mobilisation du genou sous anesthésie (sans ouverture du genou), réalisée vers deux troismois postopératoires.

Comment retrouver une bonne flexion du genou après la pose d’une prothèse ?

L'extension

Avant l’opération, le patient a souvent pris l’habitude de marcher le genou plié, en "flessum". Et Le genou peut aussi être bloqué, ne pouvant s'allonger sur le lit. : c’est le flessum lié à l'arthrose (perte de l’extension).

Ce flessum est en partie (ou complètement) corrigé par la pose de la prothèse. Mais si la marche est reprise avec le genou plié, le bénéfice de l’intervention sera moins net.

Le flessum doit être combattu dès le premier jour postopératoire, par le travail de l’extension (le fameux exercice de l’« écrase-coussin »… sans coussin), et par l’engagement du patient dans la marche, genou raide et verrouillé.

Complications fréquentes le plus souvent bénignes

Anomalies de la sensibilité cutanée en postopératoire

Il s’agit de modifications du ressenti autour de la cicatrice ou plus à distance sur le tibia ou le mollet : picotements, zones insensibles, sensation de brûlures au contact.

Le cerveau reçoit une information perturbée, liée au traumatisme des petits nerfs sous-cutanés lors de l’incision cutanée. Ces dysesthésies apparaissent rapidement après l’opération et s’améliorent, plus ou moins complètement, avec le temps. Plus rarement, un névrome peut apparaître.

Très rarement, un petit névrome peut se former : douleurs irradiantes déclenchées par la palpation d'une zone précise d'une cicatrice. Le névrome est enlevé.

Genou gonflé pendant plusieurs semaines

Après la pose d’une prothèse, le genou peut rester gonflé quelques semaines, voire deux ou trois mois, sans que cela soit forcément inquiétant. Vous pouvez gérer ce gonflement avec les outils habituels.

Si le gonflement persiste ou s’accentue, il est logique de reprendre contact avec votre chirurgien.

Une petite inégalité de longueur

La longueur des membres inférieurs est théoriquement inchangée après la pose d’une prothèse de genou. L’allongement perçu correspond à la correction de la déformation : une jambe en varus (arquée) est un peu plus courte et s’allonge lorsqu’elle est réaxée.

Descellement de la prothèse

Le descellement correspond à l’apparition d’une mobilité anormale entre la prothèse et l’os sur lequel elle est fixée. Il ne s’agit pas d’un « rejet », mais d’un problème mécanique et/ou infectieux.

Il est plus fréquent après une prothèse partielle (unicompartimentale) et beaucoup plus rare après une prothèse totale. Le descellement peut survenir à long terme et nécessiter le changement de la prothèse s’il devient gênant.

D’où l’importance de surveiller régulièrement votre prothèse par un examen clinique et radiologique, au moins dans les premières années, même si tout va bien.

Cette complication peut survenir avec une prothèse cimentée, mais également avec une prothèse sans ciment, où c’est la repousse osseuse au contact de la prothèse qui assure son maintien.

Risque d’infection tardive sur prothèse

• Par migration de microbes à partir d’un foyer infectieux : dentaire, urinaire, digestif, cutané…
• Il est donc important de soigner correctement et rapidement toute infection.
• Il faut prévenir votre médecin ou votre dentiste si vous portez une prothèse de genou avant tout geste invasif (même un simple détartrage).

Usure de la prothèse

Il est logique de penser que les pièces de la prothèse vont s’user avec le temps, en particulier la pièce en polyéthylène située entre les deux pièces métalliques.

Le risque d’usure dépend du type de prothèse (plus fréquent avec la prothèse partielle), du poids du patient et de son niveau d’activité.

La durée moyenne de survie d’une prothèse est souvent estimée autour de 15–20 ans, avec des implants qui dépassent fréquemment ce délai avec les prothèses actuelles [2].

Fracture d’un implant

Le matériel peut également se fracturer, ce qui reste exceptionnel. Dans ce cas, un changement de la pièce, voire une chirurgie de révision plus complète, sera nécessaire.

Fractures osseuses autour d’une prothèse de genou

• Un traumatisme peut provoquer une fracture du tibia, de la rotule ou du fémur, mettant en danger la prothèse.
• Une fracture de la rotule est possible, surtout après la pose d’un médaillon prothétique, et nécessite parfois une chirurgie spécifique.

Complications liées à l’âge et à l’état de santé

Il est évident que le risque de complications générales liées à l’âge ou aux maladies associées (cardiaques, pulmonaires, métaboliques…) augmente avec toute intervention chirurgicale.

Il est donc important que la décision de se faire opérer soit prise par le patient lui-même, en connaissant les risques et en fonction du caractère handicapant de la douleur et de la gêne fonctionnelle.

Complications rares voire exceptionnelles

Rares, per-opératoires

Une rupture tendineuse (en particulier du tendon rotulien) ou une rupture du ligament interne peut survenir et nécessiter un geste complémentaire de réparation et une immobilisation.

Une fracture osseuse (rotule, fémur ou tibia) peut se produire lors de la pose de la prothèse et nécessiter un geste associant vis ou plaque vissée.

Des complications de l’anesthésie ou de l’intubation sont possibles (par exemple fracture d’implants dentaires), de même que des complications spécifiques à la rachi-anesthésie.

Exceptionnelles, per-opératoires

Une blessure de vaisseau peut entraîner un hématome important et nécessiter une chirurgie vasculaire pour réparer l’artère.

Une atteinte d’un nerf peut conduire à une paralysie postopératoire, parfois transitoire, mais pouvant aussi persister et nécessiter une chirurgie secondaire du nerf ou un transfert musculaire palliatif.

Le risque de décès pendant l’opération est rarissime et est lié à des pathologies médicales préexistantes.

Autres complications rares

Algodystrophie (syndrome neuro-algo-dystrophique)

L’algodystrophie est rare. Elle se caractérise par une raideur précoce, associée à des douleurs et un œdème important. Une scintigraphie est utile pour confirmer le diagnostic.

Le traitement est essentiellement médical et parfois assez long. Pour la prévenir, l’information du patient sur les suites habituelles de l’opération et sur la bonne gestion de la douleur est essentielle.

Complications générales

Des complications médicales générales peuvent survenir (troubles cardiaques, respiratoires, déséquilibre d’un diabète, etc.), en lien avec l'âge, l’anesthésie et la chirurgie.

En conclusion

Même si la liste des complications possibles est longue, il faut rappeler que la grande majorité des prothèses de genou se déroulent sans complication grave et permettent d’obtenir un genou beaucoup moins douloureux, moins déformé, avec une reprise de la marche et de l’activité physique satisfaisante.

L’objectif de cette page est de vous aider à mieux comprendre ces risques pour prendre votre décision en connaissance de cause, en lien avec votre chirurgien.

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Dans la suite de la page, nous revenons plus en détail sur une complication fréquente : la flexion douloureuse et limitée après prothèse.

Comment retrouver une bonne flexion après la pose d’une prothèse ?

Quel est l’objectif de flexion après une prothèse de genou ?

L’objectif, après la pose d’une prothèse, est d’obtenir au moins la même flexion qu’avant l’opération. L’idéal est de retrouver une flexion de 110–120°, mais tout dépend de la flexion du genou en préopératoire.

Prévention de la raideur

La raideur doit être prévenue par une participation active du patient à sa rééducation (travail personnel de la flexion) aidée par le kinésithérapeute après l’opération.

Causes de raideur

Les causes de raideur sont multiples : douleur postopératoire, peur de la douleur ou de « casser » ce qui a été fait, difficultés d’organisation de la rééducation, inflammation importante du genou, survenue d’un hématome, etc.

Première cause : la douleur

La première cause de la raideur est la douleur : la flexion du genou est techniquement possible dès le réveil de l’intervention, mais le problème pour le patient est de laisser plier son genou.

• Le traitement de la douleur est donc primordial.
• Il faut aussi éviter de forcer le genou en rééducation : vouloir en faire trop (patient ou kiné) est souvent synonyme de genou douloureux et gonflé, avec risque de raideur secondaire.
• D’où l’importance :
  • De l’engagement du ou de la patient(e) dans son autorééducation ;
  • D’une bonne collaboration entre le kinésithérapeute et le chirurgien.

La peur de plier, la peur de la douleur

Il n’y a aucun risque à plier le genou si vous le faites vous-même. Apprendre à se détendre et à faire confiance à la prothèse aide à laisser plier le genou dès le début.

Évolution habituelle de la flexion

• Les progrès sont en général rapides au début, jusqu’à environ 90° de flexion, parfois même avant la sortie de la clinique.
• Les progrès sont ensuite plus lents, mais peuvent se poursuivre dans les 6 mois qui suivent l’intervention. L’aide d’un kinésithérapeute est utile à condition de ne pas forcer.

Intérêt du travail en piscine

Les patients décrivent souvent le travail en piscine comme « magique ». Marcher dans l’eau, travailler la flexion en balnéothérapie chez un kiné ou simplement en piscine municipale lorsque c’est possible, permet d’assouplir le genou avec moins de contraintes.

Si la flexion ne progresse pas

Dans les premières semaines

Si la flexion n’atteint pas 90° vers la 6^e semaine postopératoire, il est logique d’envisager une mobilisation douce du genou sous anesthésie : il s’agit de plier le genou très progressivement pendant l’anesthésie pour vaincre les adhérences en cours de formation.

Comme tout geste opératoire, cette mobilisation comporte ses propres risques (fracture de la rotule, par exemple). C’est pourquoi il est conseillé de la réaliser vers 6–8 semaines et plutôt avant 3 mois, car les adhérences deviennent ensuite plus dures et nécessitent une section chirurgicale (arthrolyse).

Cette mobilisation permet en général de dépasser les 90° pendant l’anesthésie. C’est ensuite votre travail de rééducation douce et régulière qui permet de conserver et d’entretenir l’amplitude obtenue.

Après les trois premiers mois

Une raideur persistante, malgré la rééducation et une mobilisation sous anesthésie, peut nécessiter une arthrolyse chirurgicale, voire le changement de certains éléments de la prothèse. Cette intervention (rare) se fait le plus souvent sous arthroscopie dans un premier temps, suivie d’une rééducation intensive, parfois en centre spécialisé.