Fissure du ménisque, blocage du genou par une anse de seau meniscale : faut-il opérer toutes les lésions méniscales?

Faut-il faire une arthroscopie?

Mise à jour le 6 août 2019

Le ménisque est un joint qui protège le cartilage du genou; la fissure d'un ménisque peut entrainer la mobilité d'un fragment (languette) qui devient douloureux et peut même bloquer le genou

La lésion méniscale peut être liée :

  • à l'usure banale du ménisque avec l'âge : lésion dégénérative du ménisque (souvent découverte par une IRM autour de 50 ans),
  • à un incident bénin (en s'accroupissant, ou en posant un parquet par exemple..),
  • à une entorse du genou où la lésion méniscale s'associe à la rupture d'un ligament (ligament croisé antérieur et/ou ligament interne).
  • Petit rappel d'anatomie

    anatomie du genou schema d'un ménisque en coupe de profil

    Les ménisques sont au nombre de deux, l'interne et l'externe. Ils peuvent être comparés à des "joints" qui augmentent la congruence entre le fémur et le tibia. Vu du dessus, ils sont en forme de croissant. Ils sont triangulaires à la coupe.

    Le ménique n'est pas vascularisé à l'exception de sa partie toute périphérique (1/3). Une lésion de la pointe ou de la partie moyenne n'a donc aucune chance de cicatriser.

    Les différentes lésions

    l'usure du temps

    Le ménisque s'use avec le temps: il prend un aspect dégénératif sur l'irm avec des zones blanches (1) dans l'épaisseur du triangle méniscal. Ces lésions dégénératives sont à priori indolores. L'aspect de la surface méniscale est normale en arthroscopie et l'ablation d'une telle "lésion" est sans effet sur les douleurs du patient. La découverte de cette lésion se fait en général par une IRM chez un(e) patient(e) autour de 50 ans mais cette lésion bénigne peut se retrouver beaucoup plus tôt.

    les différentes lésions du ménisque
    la lésion traumatique

    Il peut aussi se rompre (2), se fissurer (3) lors d'un mouvement de torsion ou de flexion forcée du genou qui l'écrase. Cette lésion est mécanique. La fissure peut libérer un fragment méniscal qui devient mobile. Lorsque le patient n'appuie pas dessus , il n'y a que peu de douleur. C'est donc une douleur à l'appui et soulagée par le repos.

    Ce qui est douloureux : la présence d'une languette, partiellement détachée du ménisque par une fissure, qui vient s'interposer entre tibia et fémur.

    Dessins des lésions du ménisque .

    La crise douloureuse

    Lorsque ce fragment bouge, il peut venir se coincer entre le fémur et le tibia provoquant un bloquage, une impression de dérangement interne, de corps étranger ou encore de genou qui se dérobe.

    Ceci s'accompagne d'une douleur souvent vive à l'appui, dont la caractéristique est que vous pouvez localiser l'endroit douloureux de manière très précise avec un doigt. Ceci est en faveur du caractère mécanique de la douleur.

    Ceci peut aussi s'accompagner d'un gonflement du genou mais pas toujours.

    Si la lésion forme une anse de seau (l'anse reste attachée à chaque extrémité et bascule , elle peut basculer en avant et bloquer le genou en flexion. Ce blocage mécanique nécessite une intervention par arthroscopie.

    lesion dégénérative du menisque interne

    Le diagnostic

    lesion dégénérative du menisque interne

    Le diagnostic de lésion méniscale (fente, fissure, rupture, fracture, amputation, etc.) est évoqué sur la clinique mais seuls les examens complémentaires permettent de l'affirmer : IRM

    Sur une IRM., le ménisque apparait sous la forme d'un triangle noir homogène (que j'ai cerné de rouge sur le cliché ). La fissure est nette (trait jaune); c'est typiquement la lésion dégénérative banale.

    anse de seau du menisque interne bloquant l'extension du genou lésion instable du ménisque interne avec languette

    Sur cette autre irm (à droite), la lésion est ce petit trait vertical que vous pouvez voir sur le triangle du menisque.

    La flèche rouge montre la partie du ménisque qui devient mobile à cause de la fente verticale: c'est donc une lésion dite "instable" et qui génère des douleurs et peut entrainer un blocage du genou en flexion (anse de seau de la corne postérieure). La photo montre le morceau de ménisque qui vient s'interposer entre tibia et fémur, empêchant l'extension complète. Cette lésion doit faire rechercher une rupture du ligament croisé antérieur +++.

    Le rôle du médecin

    C'est de faire le lien entre les symptomes que vous présentez (douleurs, leur type, leur localisation, etc.) et les lésions (méniscale ou autre) observées sur l'IRM.

    C'est pourquoi il va vous faire préciser les caractéristiques de vos douleurs.

    Devant une douleur du genou , les arguments en faveur de la responsabilité de la lésion méniscale découverte sur l'IRM sont les suivants :

  • un début brutal, précis (date et heure !)
  • un blocage mécanique du genou bien sûr, mais celui ci peut être mécanique (suite à l'entorse) ou simplement douloureux (pas d'accident).
  • une douleur récente (et non depuis des années) ou une aggravation récente
  • le caractère "mécanique" de la douleur, à l'effort, à l'appui, calmée par le repos
  • la localisation précise de la douleur, facile à décrire, que le chirurgien retrouve en vous examinant
  • cette localisation doit être cohérente +avec la localisation de la lésion sur l'irm
  • association +/- à un gonflement du genou,
  • l'aspect de la lésion meniscale sur l'IRM en faveur d'une lésion mobile, instable,
  • et bien sûr la présence d'une languette sur l'irm
  • Cette notion de responsabilité de la lésion méniscale dans les douleurs ressenties par le patient est essentielle : l'ablation de la lésion méniscale n'améliorera pas les douleurs du patient si la lésion méniscale n'est pas responsable de ces douleurs.

    D'une part, il est facile d'imaginer que la lésion découverte sur l'irm existe depuis longtemps et donc de comprendre que sa découverte n'implique pas sa responsabilité dans les symptomes actuels.(Exemple classique du genou douloureux depuis longtemps chez qui une IRM découvre une lésion méniscale...)

    D'autre part, deux douleurs peuvent coexister, l'une méniscale, l'autre rotulienne par exemple.. La douleur rotulienne (liée à une chondropathie) persistera après l'intervention, encore faut il le savoir avant l'intervention pour éviter une déception.

    Autour de 50 ans, il s'agit en général d'une lésion dégénérative banale du ménisque interne au niveau de sa corne postérieure, découverte sur une irm. Les douleurs sont en général liées à de petites lésions du cartilage (chondropathies) dont le traitement, MEDICAL, permettra l'amélioration sans chirurgie.

    Il est important de rappeler ici que l'ablation d'un ménisque, même partielle, n'est pas sans conséquence pour l'avenir du cartilage du genou : risque d'usure plus rapide du cartilage; le ménisque joue un rôle fondamental dans la protection du cartilage. Il ne faut donc enlever un fragment du ménisque que si le diagnostic de languette mobile est sûr.

    Le traitement

    Le traitement est simple mais chirurgical : enlever la partie abimée du ménisque par Arthroscopie : méniscectomie partielle, limitée à la lésion.

    La suture méniscale d'une lésion isolée du ménisque (sans rupture du ligament croisé antérieur associée) ne concerne que les jeunes patients et quelques rares lésions : fissure en zone très périphérique (zone rouge) chez les "plus vieux" (20-30 ans). Les suites peuvent être temporairement difficiles (douleurs ) et le risque de non cicatrisation et d'ablation secondaire du ménisque est réél surtout après 25 ans ...

    Voici qq images expliquant les différentes étapes d'une suture meniscale sous arthroscopie :

    Si la cicatrisation ne se fait pas bien et que le fragment reste mobile et donc douloureux, cela pourra nécessiter une nouvelle arthroscopie pour enlever le fragment resté mobile.

    Même si le risque d'échec de la cicatrisation existe, il est logique actuellement de proposer une suture meniscale chez le jeune patient et même s'il est plus agé dans les cas où le fragment lésé est important. Il faut discuter les indications cas par cas.

    Dans le cas d'une rupture du ligament croisé antérieur associée (la lésion méniscale est alors la conséquence de la torsion du genou), il faut toujours reconstruire le ligament croisé rompu et essayer de GARDER le ménisque +++ et le suturer si la lésion est mobile . (voir la page sur le temps arthroscopique de la ligamentoplastie)