Fissure du ménisque, anse de seau, blocage
Faut-il opérer toutes les lésions méniscales?

Mise à jour le 10 octobre 2020

Non, il ne faut pas opérer toutes les lésions méniscales et j'espère que cette page vous aidera à y voir plus clair.

Les ménisques sont des petits "joints" qui protège le cartilage du genou.

Pourquoi le ménisque s'abime-t'il ?

La lésion méniscale peut être liée :

  • à l'usure banale du ménisque avec l'âge : lésion dégénérative du ménisque (souvent découverte par une IRM autour de 50 ans),
  • à un incident bénin (en s'accroupissant, ou en posant un parquet par exemple..),
  • à une entorse du genou où la lésion méniscale peut s'associer à la rupture d'un ligament (ligament croisé antérieur).
  • Petit rappel d'anatomie

    anatomie du genou schema d'un ménisque en coupe de profil

    Les ménisques sont au nombre de deux, l'interne et l'externe. Ils peuvent être comparés à des "joints" qui augmentent la congruence entre le fémur et le tibia.
    Vu du dessus, ils sont en forme de croissant. Ils sont triangulaires à la coupe. Vous pouvez regarder ces photos de modèles en plastique.


    Le ménique n'est pas vascularisé à l'exception de sa partie toute périphérique (1/3). Une lésion de la pointe ou de la partie moyenne n'a donc aucune chance de cicatriser.

    Leur rôle est important : ce sont des amortisseurs qui protègent le cartilage; l'ablation d'une partie importante du ménisque entraine une usure prématurée du cartilage et donc l'arthrose.

    Le rôle du ménisque est d'autant plus important qu'il se trouve du côté (interne ou externe) du genou, en charge lors de la marche ou de la course : le ménisque interne pour les jambes arquées (en varus) ou le ménisque externe pour les jambes en X (en valgus).

    Les différentes lésions méniscales

    L'usure du temps

    Le ménisque s'use avec le temps: il prend un aspect dégénératif sur l'irm avec des zones blanches (1) dans l'épaisseur du triangle méniscal. Ces lésions dégénératives sont à priori indolores. L'aspect de la surface méniscale est normale en arthroscopie et l'ablation d'une telle "lésion" est sans effet sur les douleurs du patient (par contre très dommageable pour le cartilage...) La découverte de cette lésion se fait en général par une IRM chez un(e) patient(e) autour de 50 ans mais cette lésion bénigne peut être vue tôt dans la vie (25-30 ans).

    les différentes lésions du ménisque

    La lésion traumatique

    Il peut aussi se rompre (2), se fissurer (3) lors d'un mouvement de torsion ou de flexion forcée du genou qui l'écrase. Cette lésion est mécanique. La fissure peut libérer un fragment méniscal qui devient mobile. Lorsque le patient n'appuie pas dessus , il n'y a que peu de douleur (sauf la nuit de temps en temps). C'est donc une douleur à l'appui et soulagée par le repos.

    Ce qui est douloureux : la présence d'une languette, partiellement détachée du ménisque par une fissure, qui vient s'interposer entre tibia et fémur.

    Les symptomes de la crise méniscale

    La douleur

    Lorsque ce fragment bouge, il peut venir se coincer entre le fémur et le tibia provoquant une douleur vive, une impression de dérangement interne, de corps étranger ou encore de genou qui se dérobe.

    Ceci s'accompagne d'une douleur souvent vive à l'appui, avec deux caractéristiques en faveur du caractère mécanique de la douleur.

    • Vous pouvez localiser l'endroit douloureux de manière très précise avec un doigt.
    • Le fait de vous assoir calme nettement la douleur : c'est une douleur à l'appui calmée par le repos.

    Gonflement

    Le genou gonfle souvent un peu mais pas toujours.

    Blocage

    Si la lésion forme une anse de seau (l'anse reste attachée au reste du ménisque à chacune de ses extrémités), elle peut basculer en avant et bloquer le genou en flexion (extension complète impossible). Ce blocage mécanique, handicapant, nécessite une intervention par arthroscopie.


    Le diagnostic


    Le diagnostic est évoqué sur l'examen clinique, puis confirmé par l'IRM.


    Le diagnostic de lésion méniscale (fente, fissure, rupture, fracture, amputation, etc.) est évoqué sur la clinique mais seuls les examens complémentaires permettent de l'affirmer : IRM (ou éventuellement arthroscanner).


    Suspicion de lésion méniscale lors de l'examen clinique

    Cliniquement, la palpation recherche une douleur précise, localisée sur l'interligne articulaire, associée ou non à un petit épanchement.

    Cette douleur localisée qui s'améliore au repos, fait suspecter une lésion méniscale et doit faire pratiquer une IRM si la douleur résiste aux médicaments.

    L'irm permet de confirmer la lésion et de rechercher une languette.

    Lésion dégénérative banale

    Sur l'IRM, le ménisque apparait sous la forme d'un triangle noir homogène (que j'ai cerné de rouge sur le cliché ).

    La fissure est nette (trait jaune); c'est typiquement la lésion dégénérative banale.

    Dessin de la lésion méniscale dégénérative

    IRM d'une lésion dégénérative de la corne postérieure


    lésion instable du ménisque interne avec languette
    Lésion instable

    Sur cette autre irm (à droite), la lésion est ce petit trait vertical (coloré en jaune) que vous pouvez voir sur le triangle du ménisque.

    La flèche rouge montre la partie du ménisque qui devient mobile à cause de la fente verticale : c'est donc une lésion dite "instable" qui génère des douleurs et peut même entrainer un blocage du genou en flexion (anse de seau de la corne postérieure).

    anse de seau du menisque interne bloquant l'extension du genou

    La photo montre le morceau de ménisque qui vient s'interposer entre tibia et fémur, empêchant l'extension complète. Cette lésion doit faire rechercher une rupture du ligament croisé antérieur +++.

    Kyste méniscal

    Parfois, la fissure traverse le ménisque. Le liquide articulaire peut alors s'échapper par la fissure et s'accumuler à l'extérieur du ménisque et former un kyste : la douleur est fonction de la pression dans le kyste. Lors d'un effort (souvent la course à pied), la pression augmente dans le kyste car le liquide peut sortir mais ne peut s'échapper du kyste (effet clapet). La douleur peut nécessiter l'arrêt de la course au bout d'un certain temps (20 minutes par exemple). Quelques minutes de repos peuvent suffire pour faire diminuer la pression et permettre la reprise de la course avec la récidive de la douleur, une vingtaine de minutes après.


    Le rôle du médecin dans le diagnostic

    C'est de faire le lien entre les symptomes que vous présentez (douleurs, leur type, leur localisation, etc.) et les lésions (méniscale ou autre) observées sur l'IRM.

    C'est pourquoi il va vous faire préciser les caractéristiques de vos douleurs.

    Devant une douleur du genou , les arguments en faveur de la responsabilité de la lésion méniscale découverte sur l'IRM sont les suivants :

    • un début brutal, précis (date et heure !)
    • un blocage mécanique du genou bien sûr, mais celui ci peut être mécanique (après un incident ou une entorse) ou simplement douloureux (pas d'accident).
    • une douleur récente (et non depuis des années) ou une aggravation récente
    • le caractère "mécanique" de la douleur, à l'effort, à l'appui, calmée par le repos
    • votre localisation précise de la douleur, facile à décrire, que le chirurgien retrouve en vous examinant
    • cette localisation doit être cohérente + avec la localisation de la lésion sur l'irm
    • association +/- à un gonflement du genou,
    • l'aspect de la lésion meniscale sur l'IRM en faveur d'une lésion mobile, instable,
    • et bien sûr la présence d'une languette sur l'irm

    Cette notion de responsabilité de la lésion méniscale dans les douleurs ressenties par le patient est essentielle : l'ablation de la lésion méniscale n'améliorera pas les douleurs du patient si la lésion méniscale n'est pas responsable de ces douleurs.

    D'une part, il est facile d'imaginer que la lésion découverte sur l'irm existe depuis longtemps et donc de comprendre que sa découverte n'implique pas sa responsabilité dans les symptomes actuels.(Exemple classique du genou douloureux depuis longtemps chez qui une IRM découvre une lésion méniscale...)

    D'autre part, deux douleurs peuvent coexister, l'une méniscale, l'autre rotulienne par exemple.. La douleur rotulienne (liée à une chondropathie) persistera après l'intervention, encore faut il le savoir avant l'intervention pour éviter une déception.

    Autour de 50 ans, il s'agit en général d'une lésion dégénérative banale du ménisque interne au niveau de sa corne postérieure, découverte sur une irm. Les douleurs sont en général liées à de petites lésions du cartilage (chondropathies) dont le traitement, MEDICAL, permettra l'amélioration sans chirurgie.

    Le traitement

    Traitement médical

    Il peut toujours être tenté dans un premier temps par le patient, même si c'est une lésion mécanique. Ce sera le seul traitement s'il n'y a pas de languette nette sur l'IRM.

    Il comprends le glaçage du genou et la prise de médicaments pour traiter les symptomes (douleurs, gonflement) ainsi que les exercices d'auto-rééducation habituels (voir les symptomes).

    Des infiltrations de corticoides peuvent être réalisées par un médecin du sport ou un rhumatologue près du lieu d'habitation. Il s'agit d'injecter le produit autour de la partie du ménisque pour diminuer l'inflammation et donc la douleur.

    Il est important de rappeler ici que l'ablation d'un ménisque, même partielle, n'est pas sans conséquence pour l'avenir du cartilage du genou : risque d'usure plus rapide du cartilage; le ménisque joue un rôle fondamental dans la protection du cartilage. Il ne faut donc enlever un fragment du ménisque que si le diagnostic de languette mobile est sûr.

    Existe-t'il des traitements naturels des lésions méniscales ?

    Non, il n'a jamais été prouvé qu'une quelconque substance appliquée localement ou absorbée, n'ait eu un effet quelconque sur la lésion méniscale.

    Notez qu'il existe des traitements naturels de la douleur qui peuvent bien sûr être essayés.

    Arthroscopie : ablation ou si possible suture de la lésion méniscale.

    Le plus simple : l'ablation de la languette sous arthroscopie

    Le traitement est simple mais chirurgical : enlever la partie abimée du ménisque par arthroscopie : "méniscectomie" partielle, limitée à la lésion : seule la languette est enlevée.

    La suture meniscale

    Elle doit toujours être tentée chez les jeunes patients pour éviter la dégradation du cartilage, provoquée par l'ablation du ménisque .

    Il s'agit sous arthroscopie, de fixer l'une contre l'autre les berges de la fissure: c'est la fixation primaire.

    La fixation secondaire est la cicatrisation de la lésion par les mécanismes naturels; la vascularisation joue un grand rôle.


    Docteur J.E. Perraudin


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