Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou
Docteur J.E. Perraudin

Fissure du ménisque, anse de seau, blocage
Faut-il opérer toutes les lésions méniscales?

Mise à jour le 12 mai 2021

Faut-il opérer toutes les lésions méniscales?

En introduction, insistons sur un point : non, il ne faut pas opérer toutes les lésions méniscales découvertes sur une IRM et j'espère que cette page vous aidera à y voir plus clair.

Les ménisques sont des petits "joints" qui protège le cartilage du genou.

Pourquoi le ménisque peut-il faire mal ?

Les douleurs peuvent être liées à la position anormale d'un fragment du ménisque mais aussi à l'inflammation des tissus autour de la lésion (appelée périméniscite). Parfois, à cause de la lésion, l'os situé en regard peut être un peu blanc sur l'IRM (on parle d'oedème osseux); cet oedème peut aussi participer aux douleurs.

Comment ou pourquoi le ménisque se fissure-t-il ?

Anatomie du ménisque

ligament croisé antérieur et les autres ligaments
Schéma des ménisques du genou, vus du dessus

Les ménisques sont au nombre de deux, l'interne et l'externe. Ils peuvent être comparés à des "joints" posés sur le tibia. Ils augmentent la congruence entre le fémur (arrondi) et le tibia (plat).

Coupe d'IRM de profil du genou
Coupe d'IRM de profil du genou

Leur rôle est important : ce sont des amortisseurs qui protègent le cartilage; l'ablation d'une partie importante du ménisque entraine une usure prématurée du cartilage et donc de l'arthrose à long terme.

Coupe d'IRM de profil du genou

Le rôle du ménisque est d'autant plus important qu'il se trouve du côté (interne ou externe) du genou, en charge lors de la marche ou de la course : le ménisque interne pour les jambes arquées (en varus comme sur la radio) ou le ménisque externe pour les jambes en X (en valgus).

Le ménique n'est pas vascularisé à l'exception de sa partie toute périphérique . Une lésion de la pointe ou de la partie moyenne n'a donc aucune chance de cicatriser si une suture est réalisée.


Les deux types de lésion méniscale

L'usure du temps

Le ménisque s'use avec le temps: il prend un aspect dégénératif sur l'irm avec des zones blanches (1) dans l'épaisseur du triangle méniscal. Ces lésions dégénératives sont à priori indolores. L'aspect de la surface méniscale est normale en arthroscopie et l'ablation d'une telle "lésion" est sans effet sur les douleurs du patient (par contre très dommageable pour le cartilage...) La découverte de cette lésion se fait en général par une IRM chez un(e) patient(e) autour de 50 ans mais cette lésion bénigne peut être vue tôt dans la vie (25-30 ans).

IRM avec dessin d'une lésion dégénérative de la corne postérieure
lésion meniscale interne dégénérative

La lésion traumatique

Il peut aussi se rompre, se fissurer, lors d'un mouvement de torsion ou de flexion forcée du genou. Cette lésion est mécanique. La fissure peut libérer un fragment méniscal, qui devient mobile et provoque une douleur à l'appui. Lorsque le patient n'appuie pas dessus, il n'y a que peu de douleur (sauf la nuit de temps en temps). C'est donc une douleur à l'appui et soulagée par le repos.

lésion meniscale interne dégénérative
IRM : lésion instable méniscale

Images de ces différentes lésions

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

Menisque normal, vu du dessus

Ménisque externe normal sous arthroscopie

Menisque normal, sous arthroscopie.

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

La fissure est transfixiante, complète et libère une languette; vue du dessus

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

Languette méniscale

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

La fissure est périphérique, transfixiante, libérant un fragment qui reste retenu à chaque extrémité.(qui pourrait basculer comme une "anse de seau".

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

La fissure est périphérique, transfixiante, libérant un fragment qui reste retenu à chaque extrémité.(qui pourrait basculer comme une "anse de seau".

Les symptomes de la crise méniscale

La douleur

Lorsque ce fragment bouge, il peut venir se coincer entre le fémur et le tibia provoquant une douleur vive, une impression de dérangement interne, de corps étranger ou encore de genou qui se bloque ou se dérobe.

Ceci s'accompagne d'une douleur souvent vive à l'appui, avec deux caractéristiques en faveur du caractère mécanique de la douleur.

Gonflement

Le genou gonfle un peu, mais pas toujours.

Blocage

Si la lésion forme une anse de seau (l'anse reste attachée au reste du ménisque à chacune de ses extrémités), elle peut basculer en avant et bloquer le genou en flexion (extension complète impossible). Ce blocage mécanique, handicapant, nécessite une intervention +/- rapide par arthroscopie pour retrouver l'extension. Notez qu'il n'y a rien de grave, à prendre le temps de s'organiser pour un adulte


Diagnostic évoqué sur la clinique


Le diagnostic de lésion méniscale mécanique, traumatique, est évoqué sur les symptomes ressentis par le patient (douleur localisée, améliorée par le repos).

L'examen clinique retrouve la douleur à la palpation : localisée sur l'interligne articulaire, à l'endroit de la lésion, associée ou non à un petit épanchement.


L'IRM est indispensable

Les images normales d'un ménisque sur l'IRM, de face et de profil.

Seule l'IRM permet de confirmer la lésion, en visualisant la fissure, et en recherchant une languette instable (qui peut bouger).

Languette méniscale

Amputation du ménisque interne

Les signes radio sur l'IRM en faveur d'une lésion mécanique, sont la fissure verticale complète (qs) et l'amputation (1) de la pointe du triangle méniscal. Le bout du triangle est un morceau du ménisque, qui a migré : la languette.

lésion instable du ménisque interne avec languette

La languette (1) est retrouvée ici sous le ménisque; elle repousse le ligament interne (3). Un petit oedème osseux se trouve dans l'angle en regard de la languette, témoignant de l'inflammation locale.

Fissure dégénérative

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

La fissure est intra-meniscale (1) ou s'ouvre en périphérie (type 3); c'est une fissure dite dégénérative, sans languette; vue du dessus

dessin d'un ménisque normal vu du dessus

Sous arthroscopie, image d'une fissure dégénérative du ménisque qui est "feuilleté". Notez que parallèlement, le cartilage est parfait, comme neuf.

Kyste méniscal

IRM d'une lésion du ménisque avec kyste méniscal

Parfois, la fissure (2) traverse le ménisque. Le liquide articulaire peut alors s'échapper par la fissure et s'accumuler à l'extérieur du ménisque, formant un "kyste" (1). Ce kyste méniscal douloureux est en général au niveau du ménisque externe et le plus souvent chez le coureur.

IRM d'une lésion du ménisque avec kyste méniscal

la douleur est fonction de la pression dans le kyste. Lors d'un effort comme la course à pied, la pression augmente dans le kyste car le liquide une fois sorti ne peut revenir dans le genou (effet clapet du ménisque).

La douleur impose souvent l'arrêt de la course au bout d'un certain temps (20 minutes par exemple). Quelques minutes de repos peuvent suffire pour faire diminuer la pression et permettre la reprise de la course avec la récidive de la douleur, une vingtaine de minutes après.


Le rôle du chirurgien dans le diagnostic

C'est de faire le lien entre les symptomes que vous présentez (douleurs, leur type, leur localisation, etc.) et les lésions (méniscale ou autre) observées sur l'IRM.

C'est pourquoi il va vous faire préciser les caractéristiques de vos douleurs.

Arguments en faveur d'une lésion méniscale mécanique

Devant une douleur du genou , les arguments en faveur de la responsabilité de la lésion méniscale découverte sur l'IRM sont les suivants :

Cette notion de responsabilité de la lésion méniscale dans les douleurs ressenties par le patient est essentielle : l'ablation de la lésion méniscale n'améliorera pas les douleurs du patient si la lésion méniscale n'est pas responsable de ces douleurs.

D'une part, il est facile d'imaginer que la lésion découverte sur l'irm existe depuis longtemps et donc de comprendre que sa découverte n'implique pas sa responsabilité dans les symptomes actuels.(Exemple classique du genou douloureux depuis longtemps chez qui une IRM découvre une lésion méniscale...)

D'autre part, deux douleurs peuvent coexister, l'une méniscale, l'autre rotulienne par exemple.. La douleur rotulienne (liée à une chondropathie) persistera après l'intervention. Il vaut mieux le savoir avant l'intervention pour éviter une déception.

Quel âge, quelle lésion ?

Autour de 50 ans

Il est fréquent que des douleurs du genou apparaisse et la découverte d'une lésion dégénérative sur l'IRM est banale à cet äge.

A n'importe quel âge

Un ménisque peut se faire coincer et casser lors d'un mouvement forcé du genou suivi d'un gonflement ou pas. Dans ce contexte, il est possible de trouver une lésion mécanique, en particulier une languette. Elle peut survenir aussi sur un ménisque dégénératif pré-existant.

Après une entorse du genou

Avec une rupture du ligament croisé antérieur, il est fréquent de trouver une lésion associée d'un ou des ménisque(s). Une anse de seau est alors fréquente. La présence d'une anse de seau doit d'ailleurs faire rechercher une rupture (récente ou ancienne) du ligament croisé antérieur.

Le traitement

Traitement médical

Il peut toujours être tenté dans un premier temps par le patient, même si c'est une lésion mécanique. Ce sera le seul traitement s'il n'y a pas de languette nette sur l'IRM.

Il comprends le glaçage du genou et la prise de médicaments pour traiter les symptomes (douleurs, gonflement) ainsi que les exercices d'auto-rééducation habituels (voir les symptomes).

Des infiltrations de corticoides peuvent être réalisées par un médecin du sport ou un rhumatologue. Il s'agit d'injecter le produit autour de la partie abimée du ménisque (périméniscite) pour diminuer l'inflammation et donc la douleur.

Il est important de rappeler ici que l'ablation d'un ménisque, même partielle, n'est pas sans conséquence pour l'avenir du cartilage du genou : risque d'usure plus rapide du cartilage; le ménisque joue un rôle fondamental dans la protection du cartilage. Il ne faut donc enlever un fragment du ménisque que si le diagnostic de languette mobile est sûr.

Existe-t'il des traitements naturels des lésions méniscales ?

Non, il n'a jamais été prouvé qu'une substance appliquée localement ou absorbée, n'ait un effet quelconque sur la lésion méniscale, dégénérative ou traumatique.

Notez qu'il existe des traitements naturels de la douleur qui peuvent bien sûr être essayés.

Traitement chirurgical (par arthroscopie) d'une lésion mécanique

Ablation simple de la languette

Cela consiste à enlever la partie abimée du ménisque par arthroscopie : "méniscectomie" partielle, limitée à la lésion : seule la languette est enlevée.

La suture meniscale

Elle doit toujours être tentée chez les jeunes patients pour éviter la dégradation du cartilage, provoquée par l'ablation du ménisque.

Il s'agit sous arthroscopie, de fixer l'une contre l'autre les berges de la fissure: c'est la fixation primaire.

La fixation secondaire est la cicatrisation de la lésion par les mécanismes naturels; la vascularisation joue un grand rôle.

Cas particulier du kyste méniscal externe

Dans ce cas, il est habituel de d'abord tenter une infiltration du kyste et périméniscale. En cas d'insuffisance, il est logique de pratiquer une arthroscopie.

La suture de la lésion peut se discuter mais la lésion étant souvent multiple, elle peut être incomplète.

Le plus souvent, le chirurgien va élargir la fissure horizontale menant au kyste pour permettre une meilleure circulation du liquide (synovie) dans le kyste. Ce geste peut ne pas suffire et être alors suivi d'infiltrations périméniscales.


J'espère que cette page vous a permis de progresser dans la compréhension de la lésion méniscale qui peut donc être dégénérative, banale ou mécanique, avec un fragment mobile, la languette, qui si elle est gènante, peut être enlevée par arthroscopie.

Il ne vous reste qu'à consulter un chirurgien pour faire le point sur vos douleurs et votre genou.


Docteur J.E. Perraudin

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