Suture méniscale sous arthroscopie.

Page revue le 24 mars 2020

Toujours discutée chez le sujet jeune, la suture des lésions méniscales du genou sous arthroscopie a fait de réels progrès sur le plan technique.

Principe de la suture méniscale

Il s'agit de rapprocher les bords de la lésion et de les fixer l'un contre l'autre avec des fils. Actuellement, la suture méniscale bénéficie d'un matériel fiable pour être faite sous arthroscopie grâce aux recherches des laboratoires.

Rapprocher les berges, les affronter et les fixer.

Le fragment méniscal mobile, gènant, est donc séparé du reste du ménisque par la fissure. Le premier temps de l'intervention consiste à reposer le fragment à sa place, ce qui est d'autant plus facile que la lésion est récente.

Les berges sont ensuite avivées pour stimuler la cicatrisation biologique : cet avivement est réalisé en "grattant" les berges avec une curette par exemple...

Une fois les berges avivées, le fragment reposé, le chirurgien pose des points de suture (voir les shémas en bas de page.

C'est ce qu'on appelle la fixation primaire, mécanique, la suture proprement dite.

Mais la suture ne suffit pas, il faut ensuite que le "corps" cicatrise son ménisque.

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L'apport de substances par le sang

Pour que les tissus se collent, se cicatrisent, il faut toute une série de processus biochimiques qui ne sont possibles que si la zone est vascularisée.

Faut-il toujours suturer la fissure ?

Quels sont les facteurs à considérer ?

La fissure elle-même

La localisation de la fissure
Anatomie

Le ménisque n'est vascularisé que dans sa partie la plus épaisse à sa périphérie. Sur la coupe du ménisque , on peut voir les petits fils noirs que sont les vaisseaux opacifiés. Il est visible que la zone la plus fine du ménisque n'est pas vascularisée du tout : c'est la "zone blanche". A l'inverse, la zone périphérique est bien vascularisée : c'est la zone rouge.

La fissure en zone ROUGE

C'est la zone où la suture est la plus efficace. Par contre en zone blanche, elle n'a que très peu de chance de cicatriser.

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Le type de fissure

Languette ou anse de seau

L'importance de la méniscectomie

Si le fragment à enlever est important, cela peut être un argument pour essayer de le suturer même chez un adulte (grosse anse de seau par exemple).

L'ancienneté de la lésion

L'idéal est que la lésion soit très récente (moins de 2-3 semaines). Si la lésion est plus ancienne, la vascularisation du fragment va se résorber; certes, avant de suturer, on avive les berges mais cela risque de ne pas suffire.

Si la lésion date et que la lésion est déplacée, il peut aussi être difficile de la reposer à sa place normale; c'est un peu comme si le fragment avait perdu sa place.

Une autre difficulté : le fragment reposé est instable, c'est-à-dire qu'il ne reste pas à sa place si le genou est mobilisé.

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Le patient

Son âge
Plus le patient est jeune

Plus il faut suturer ! il faut essayer de garder le ménisque.

Avec l'âge, le risque de non cicatrisation augmente.
L'accord du patient

Il faut, comme d'habitude, l'accord du patient avant l'intervention, après l'avoir bien informé des risques et des avantages d'une suture méniscale.

A mon avis, en particulier, il ne faut pas suturer si le patient n'est pas oK avec cette décision "médicale".

Des facteurs pratiques peuvent lui faire préferer l'ablation de la lésion.

Besoin de reprendre rapidement son travail ou son sport.

Ne pas vouloir prendre le risque de refaire une arthroscopie plus tard si la suture ne cicatrise pas.

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En pratique

Si la lésion du ménisque est isolée

La suture d'une lésion isolée du ménisque (sans rupture du ligament croisé antérieur associée) concerne les jeunes patients et certaines lésions chez les "plus vieux" (20-30 ans): fissure en zone très périphérique (zone rouge) qui nécessiterait l'ablation d'une grosse partie du ménisque.

Association à une rupture du ligament croisé antérieur

Si le ligament croisé antérieur est rompu, il est logique de le reconstruire et d'essayer de suturer les lésions importantes et mobiles. Ceci peut être fait rapidement après un épisode de blocage du genou par exemple, quitte à reconstruire le ligament croisé dans un deuxième temps.

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Suites d'une suture méniscale

Le post-op immédiat

Certains immobilisent le membre inférieur avec une attelle, d'autres non. Il est logique de limiter la flexion à 90° pour mettre la zone de suture au repos.

Les suites peuvent être temporairement difficiles (douleurs, difficultés pour plier le genou, boiterie). Il faut donc adapter le traitement contre les douleurs, s'engager dans les exercices d'autorééducation guidée et tenir votre chirurgien au courant au fur et à mesure.

La rééducation

Pas de particularité, mis à part la flexion, limitée à 90° pendant le premier mois : autorééducation avec les exercices habituels.

Est-ce que mon ménisque est cicatrisé ?

C'est une question à laquelle il est parfois difficile de répondre de manière formelle.

L'irm va montrer le plus souvent que le fragment est à sa place et que la fissure a disparu sur certaines coupes mais pas toutes. La cicatrisation est donc partielle mais est-elle suffisamment solide pour reprendre tel ou tel sport..

L'IRM permet de surveiller la cicatrisation mais son interprétation est souvent difficile car la cicatrisation peut n'être que partielle, à certains endroits. La décision de reprise des activités sportives se fait donc de façon plus ou moins prudente sur le temps écoulé depuis la suture.

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La reprise des sports

La patience est de mise car il faut essayer de ne pas reprendre de sport avant au moins 4 mois, ce qui parait très long au sportif en général.

Un des "avantages" de la rupture simultanée du ligament est de prolonger l'arrêt sportif pour protéger la greffe et donc aussi la suture méniscale.

Les risques

Rappelons que le risque de la méniscectomie, même partielle, est d'augmenter le risque d'arthrose du genou opéré.

Il n'est pas exclus qu'un geste de suture méniscale soit lui aussi traumatisant pour le cartilage et puisse être à l'origine de chondropathies. C'est le cas par exemple de petits genoux très sérrés.

Risques liés au geste chirurgical

On retrouve ici tous les risques potentiels de la chirurgie articulaire (raideur séquellaire, douleurs persistantes, infection, etc...

Il existe des risques particuliers à la suture, en particulier de blessure artérielle ou veineuse lors de la pose des fils; les vaisseaux sont derrière le ménisque (voir les schémas ci-dessous).

Risque de non cicatrisation

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Le risque de non cicatrisation et donc d'une nouvelle arthroscopie pour enlever la partie suturée mais génante, est réél surtout après 25 ans ...

Enfin, il est plus simple à partir d'un certain âge, sur un plan pratique, d'enlever un morceau de ménisque que de le suturer : moins d'arrêt de travail, reprise plus rapide des activités, pas de risque de non cicatrisation, pas de risque de nouveau blocage ni de nouvelle arthroscopie. Le choix est donc parfois difficile à faire si la lésion en vaut la peine par sa taille.

Conclusion

Même si le risque d'échec de la cicatrisation existe, il est logique actuellement de proposer une suture meniscale chez le jeune patient et même s'il est plus agé dans les cas où le fragment lésé est important. Il faut bien sûr, discuter les indications au cas par cas.

A l'inverse, il me semble plus simple pour le patient à partir d'un certain âge, sur un plan pratique, d'enlever un morceau de ménisque que de le suturer : moins d'arrêt de travail, reprise plus rapide des activités, pas de risque de non cicatrisation, pas de risque de nouveau blocage ni de nouvelle arthroscopie. Le choix est donc parfois difficile à faire si la lésion en vaut la peine par sa taille. Le risque d'arthrose reste présent.

Schémas expliquant la suture méniscale

Voici quelques images expliquant les différentes étapes d'une suture méniscale sous arthroscopie :

Rappelons que le fémur n'est pas représenté sur ces schémas et que la zone à suturer se trouve au fond du genou. Pour y accéder, le chirurgien doit glisser ses instruments entre le fémur et le tibia, en tirant sur la jambe pour écarter les deux os.

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