Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou
Docteur Jean Etienne Perraudin

Déroulement de l'opération du genou par prothèse totale

Mise à jour le 12 mai 2021

Préambule

Le chirurgien et ses aides sont habillés stérilement après lavage des mains avec eau et bétadine puis avec le gel hydro-alcoolique.

Une fois anesthésié(e), la jambe est installée après nettoyages successifs. Vous ne pouvez pas voir votre genou car il est isolé par des "champs" en tissu synthétique.

L'anesthésiste injecte dans la perfusion une dose d'antibiotique : c'est la prophylaxie systématique dans le but de diminuer le risque infectieux.

Après la vérification de la check-list (comme dans un avion) avec les différents acteurs (anesthésiste, chirurgien, aide opératoire, panseuses), l'intervention peut commencer.

Les différents temps de l'intervention

Antibiothérapie systématique préopératoire

L'anesthésiste injecte l'antibiothérapie préventive avant l'opération, et commence la prise en charge de la douleur post-opératoire pendant l'intervention.

C'est mieux sans garrot

Le garrot diminue le saignement pendant l'opération, ce qui est très pratique pour le chirurgien et ses aides. Plusieurs études ont montré l'intérêt d'opérer sans garrot pour le patient : moins de douleur post-opératoire, pas de problème de revascularisation; c'est mieux pour les tissus.

Abord du genou

L'intervention commence par l'incision cutanée : elle est devant le genou sous forme d'une ligne dans l'axe du membre. Si d'autres cicatrices existent déjà, le chirurgien en tiendra compte pour éviter des zones mal vascularisées.

Les tissus sous-cutanés sont ensuite délicatement repoussés avec la peau de chaque côté. La vascularisation de la peau se fait à partir de ce tissu sous-cutané. Ce temps est très important pour préparer la fermeture de l'incision. Il n'y a pas beaucoup de tissu sous la peau (ou c'est de la graisse).

Un passage est réalisé près de la rotule, en séparant les muscles pour pénétrer dans l'articulation. La rotule est poussée vers le côté.

Coupes osseuses

Les coupes osseuses sont réalisées traditionnellement avec l'ancillaire fourni par le constructeur de la prothèse.

Les coupes peuvent se faire de façon indépendantes, anatomiques : le tibia par exemple d'abord, puis le fémur; dans ce cas, l'équilibre entre les ligaments latéraux n'est testé (et amélioré ("release") si besoin) qu'après les coupes.

L'autre technique est dite dépendante : la coupe fémorale est réalisée en s'appuyant sur la coupe tibiale (faite en premier) et en mettant sous tension les ligaments. La coupe fémorale concourt à l'équilibre ligamentaire.

Les deux techniques ont leurs avantages et leurs inconvénients et bien sûr leurs partisans. Je fais des coupes indépendantes avec les guides de coupe sur mesure; puis je "release" si besoin.

Les outils basés sur les nouvelles technologies.

C'est au moment essentiel des coupes osseuses qu'interviennent l'utilisation de guides de coupe sur mesure

ou la chirurgie assistée par ordinateur.

C'est au moment essentiel des coupes osseuses qu'interviennent l'utilisation de guides de coupe sur mesure ou la chirurgie assistée par ordinateur.

Beaucoup de chirurgiens ne les utilisent pas, tout en ayant des résultats équivalents à court terme. Peut-être qu'à long terme, ces nouvelles technologies feront la preuve (ou non) de leur utilité.

Pièces d'essai

Les pièces d'essai de la taille exacte des pièces définitives sont ensuite posées pour vérifier qu'elles s'emboitent bien sur l'os, que les coupes sont cohérentes. Elles permettent de vérifier la stabilité et la mobilité de la prothèse.

Equilibrage ligamentaire

Ce point est fondamental. La stabilité d'une prothèse totale repose sur la présence des ligaments collatéraux (sur les côtés) et leur équilibre. Sur le genou sain, ils sont bien sûr équilibrés mais il en est autrement sur un genou usé d'un seul côté : sur un genou usé en interne par exemple, avec déformation nette en varus (jambes arquées du cavalier), on peut comprendre que le ligament à l'intérieur de la déformation risque de se rétracter et que l'autre ligament risque de se distendre.

L'équilibrage ligamentaire est nécessaire dans ce cas en libérant le ligament interne : c'est un release. L'objectif est d'obtenir un espace rectangulaire entre fémur et tibia, tant en flexion qu'en extension. L'allongement du ligament releasé sera compensé par une épaisseur plus importante de la pièce intermédiaire, l'insert, qui permettra de mettre sous tension équilibrée les deux ligaments et donc de stabiliser la prothèse.

Pose des pièces définitives

Une fois les essais réalisés ainsi que la balance ligamentaire, la taille de l'insert est choisie et les pièces définitives stériles sont posées avec ou sans ciment, en respectant la taille et l'épaisseur des pièces d'essai.

Infiltrations per-opératoires

Avant de fermer le champ opératoire, le chirurgien infiltre un cocktail anesthésiant dans les tissus articulaires, en arrière du genou et en sous-cutané.

Fermeture

La fermeture se fait plan par plan avec du fil résorbable avec ou sans drainage par des drains de redon (je n'en mets pas) : l'articulation est d'abord fermée puis les muscles séparés sont réunis. Le tissu sous cutané est rapproché et suturé avec précaution. Des agrafes sont en général posées sur la peau.


Dr. Perraudin

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