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La ligamentoplastie du ligament croisé
antérieur consiste à remplacer le ligament
rompu par une greffe. La suture des deux extrémités
du ligament a prouvé son inefficacité.
(voir les différentes
greffes).
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| Le testing sous
anesthésie permet de vérifier l'importance
du lachman et surtout de rechercher un ressaut au niveau
du genou lors des mouvements de rotation ; Si un ressaut
est retrouvé, il est logique de rajouter à
la ligamentoplastie une autre plastie, parallèle,
extra-articulaire, appelée plastie de Lemaire..
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"DIDT" |
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Le premier
temps est le prélèvementde la greffe,
ici deux tendons ischio-jambiers : le demi-tendineux
et le droit interne (d'où l'appellation de l'intervention
: "D.I""D.T"). Ce prélèvement
est réalisé par une incision de deux cm
environ (selon l'épaisseur de la graisse sous
cutanée), avec un instrument appelé "stripper".
Les tendons sont repérés au niveau de
l'incision tibiale et le stripper "branché"
dessus en "A". Puis il est poussé le
long du tendon, le séparant progressivement des
fibres musculaires, en remontant vers le haut de la
cuisse.
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Le stripper est
accroché sur le premier tendon en "A",
puis est glissé sur le tendon vers le haut, séparant
le tendon des fibres musculaires. |
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le "stripper" |
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La greffe est
ensuite préparée ; deux brins sont pliés
en deux et les quatre brins sont fixés les uns
aux autres à chaque extrémité. La
greffe fait en général 9 ou 10mm de diametre
pour 90 à 110mm de long. |
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Le deuxième
temps est le temps arthroscopique
:
- Deux incisions de quelques mm sont
nécessaires pour la caméra et l'instrument.
- L'exploration permet de rechercher
les lésions méniscales et cartilagineuses.
- Seules les lésions instables
des ménisques sont enlevées ; une tentative
de suture peut être réalisée dans
quelques rares cas
- La lésion
stable (peu mobile ) est laissée en place en
espérant sa cicatrisation grâce à
la stabilisation du genou par la ligamentoplastie
- Surtout, ce temps arthroscopique
permet de repérer les zones d'insertion du
LCA, et de réaliser les tunnels.
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Principe
de l'intervention pour un faisceau |
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Avec
le viseur tibial, pose d'une broche dont la position est
vérifiée; passage sur la broche d'une mèche
perforée qui crée un tunnel de 8 à
10mm de diamètre selon la taille du greffon.
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TIBIA |
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FEMUR |
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Puis
la greffe est hissée successivement
dans le tunnel tibial puis fémoral. Elle est fixée
en haut dans le tunnel fémoral par un "endobutton"
qui s'appuie sur l'os (flèche). |
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ou
par deux endobuttons (un pour chaque faisceau) si les
deux faisceaux sont reconstruits. |
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Les brins sont
alors mis sous tension et fixés par une vis résorbable
introduite dans le tunnel tibial entre la paroi du tunnel
et la greffe. |
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- L'intervention se termine par la
fermeture des incisions avec des "steristrips"
et du fil résorbable sur la peau.
- Sa durée est d'environ 45
minutes pour un faisceau.
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Pour
sécuriser encore le montage, la greffe et les fils
tracteurs de la greffe sont fixés par une agrafe
sur le tibia. |
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Lorsque deux
faisceaux sont réalisés, le principe reste
le même avec deux tunnels dans le fémur et
deux tunnels dans le tibia. |
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Un ou deux faisceaux?
cliquez ici
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L'INTERVENTION de
LEMAIRE (ou ténodèse externe)
Lorsqu'un seul faisceau
est reconstruit et que le testing pré-opératoire
sous anesthésie a montré un ressaut en
rotation, l'intervention de "Lemaire"
est réalisée si la greffe prélevée
n'est pas suffisante pour faire deux faisceaux de diametre
suffisant.
Il s'agit de prélever une bandelette de fascia-lata
qui est laissée attachée au niveau du
tibia, passée sous le ligament latéral
externe et fixée dans le fémur dans un
tunnel osseux avec une vis résorbable. Son trajet
est parallèle à celui du ligament croisé
antérieur et permet un controle de la rotation
interne car elle est fixée en rotation externe
de la jambe.
En pratique, cette intervention nécessite une
cicatrice supplementaire à la face externe du
genou (Quatre à cinq centimetres) et un drainage
post opératoire par drains de redon pendant quelques
jours.
Les suites sont identiques sur le plan réeeducation
mais la sortie est un peu retardée à cause
du risque d'hématome (même avec les drains).
Docteur Jean Etienne Perraudin
(page revue le 18 08 2010)
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