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Site du Docteur Jean Etienne PERRAUDIN sur la chirurgie du genou
Les infos sur le ligament croisé antérieur Les infos pour préparer son intervention    
Reconstruction du ligament croisé antérieur
 
  • Le prélèvement de la greffe (stripper)
  • Le bilan arthroscopique
  • Geste méniscal?
  • Création des tunnels
  • La fixation de la greffe

La ligamentoplastie du ligament croisé antérieur consiste à remplacer le ligament rompu par une greffe. La suture des deux extrémités du ligament a prouvé son inefficacité. (voir les différentes greffes).

Le testing sous anesthésie permet de vérifier l'importance du lachman et surtout de rechercher un ressaut au niveau du genou lors des mouvements de rotation ; Si un ressaut est retrouvé, il est logique de rajouter à la ligamentoplastie une autre plastie, parallèle, extra-articulaire, appelée plastie de Lemaire..  
Le "DIDT"

Le premier temps est le prélèvementde la greffe, ici deux tendons ischio-jambiers : le demi-tendineux et le droit interne (d'où l'appellation de l'intervention : "D.I""D.T"). Ce prélèvement est réalisé par une incision de deux cm environ (selon l'épaisseur de la graisse sous cutanée), avec un instrument appelé "stripper". Les tendons sont repérés au niveau de l'incision tibiale et le stripper "branché" dessus en "A". Puis il est poussé le long du tendon, le séparant progressivement des fibres musculaires, en remontant vers le haut de la cuisse.

les tendons DI et DT prelevés pour réparer le ligament croisé antérieur le stripper
Le stripper est accroché sur le premier tendon en "A", puis est glissé sur le tendon vers le haut, séparant le tendon des fibres musculaires.
le "stripper"
La greffe est ensuite préparée ; deux brins sont pliés en deux et les quatre brins sont fixés les uns aux autres à chaque extrémité. La greffe fait en général 9 ou 10mm de diametre pour 90 à 110mm de long.

Le deuxième temps est le temps arthroscopique :

  • Deux incisions de quelques mm sont nécessaires pour la caméra et l'instrument.
  • L'exploration permet de rechercher les lésions méniscales et cartilagineuses.
  • Seules les lésions instables des ménisques sont enlevées ; une tentative de suture peut être réalisée dans quelques rares cas
  • La lésion stable (peu mobile ) est laissée en place en espérant sa cicatrisation grâce à la stabilisation du genou par la ligamentoplastie
  • Surtout, ce temps arthroscopique permet de repérer les zones d'insertion du LCA, et de réaliser les tunnels.
Principe de l'intervention pour un faisceau

zone d'insertion femorale du ligament croisé antérieur de face

viseur tibial pour reperer l'insertion du ligament croisé antérieur Avec le viseur tibial, pose d'une broche dont la position est vérifiée; passage sur la broche d'une mèche perforée qui crée un tunnel de 8 à 10mm de diamètre selon la taille du greffon.
zone d'insertion femorale du ligament croisé antérieur de profil
TIBIA FEMUR
Puis la greffe est hissée successivement dans le tunnel tibial puis fémoral. Elle est fixée en haut dans le tunnel fémoral par un "endobutton" qui s'appuie sur l'os (flèche).
ou par deux endobuttons (un pour chaque faisceau) si les deux faisceaux sont reconstruits.
Les brins sont alors mis sous tension et fixés par une vis résorbable introduite dans le tunnel tibial entre la paroi du tunnel et la greffe. schéma montrant le principe de l'intervention du DIDT
  • L'intervention se termine par la fermeture des incisions avec des "steristrips" et du fil résorbable sur la peau.
  • Sa durée est d'environ 45 minutes pour un faisceau.
Pour sécuriser encore le montage, la greffe et les fils tracteurs de la greffe sont fixés par une agrafe sur le tibia.
Lorsque deux faisceaux sont réalisés, le principe reste le même avec deux tunnels dans le fémur et deux tunnels dans le tibia.

Un ou deux faisceaux? cliquez ici

L'INTERVENTION de LEMAIRE (ou ténodèse externe)

Lorsqu'un seul faisceau est reconstruit et que le testing pré-opératoire sous anesthésie a montré un ressaut en rotation, l'intervention de "Lemaire" est réalisée si la greffe prélevée n'est pas suffisante pour faire deux faisceaux de diametre suffisant.

Il s'agit de prélever une bandelette de fascia-lata qui est laissée attachée au niveau du tibia, passée sous le ligament latéral externe et fixée dans le fémur dans un tunnel osseux avec une vis résorbable. Son trajet est parallèle à celui du ligament croisé antérieur et permet un controle de la rotation interne car elle est fixée en rotation externe de la jambe.

En pratique, cette intervention nécessite une cicatrice supplementaire à la face externe du genou (Quatre à cinq centimetres) et un drainage post opératoire par drains de redon pendant quelques jours.

Les suites sont identiques sur le plan réeeducation mais la sortie est un peu retardée à cause du risque d'hématome (même avec les drains).

 

Docteur Jean Etienne Perraudin (page revue le 18 08 2010)

 
 
   

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