Son diagnostic repose sur l'examen clinique par la recherche du signe de "lachman". Il est réalisable même dans l'urgence, aprés l'accident.
La présence de ce signe de lachman affirme la rupture totale du ligament.
L'IRM permet de confirmer le diagnostic, de préciser son caractère récent, par la présence des contusions osseuses, et de préciser l'état des ménisques et des autres ligaments.
L'IRM peut aussi parler de rupture partielle. C'est ici que l'examen clinique du genou prend toute sa valeur.
Le test de Lachman
Le genou est en légère flexion de 30°, éventuellement posé sur le genou de l'examinateur. La main gauche maintient la cuisse et la main droite cherche à tirer (tiroir) le tibia vers l'avant (flèche) en comparant les deux côtés. Une absence de mobilité vers l'avant (ou petite mobilité avec arrêt dur va dans le sens d'un ligament croisé antérieur intact.
Tandis qu'un tiroir, une mobilité, un petit "jeu" avec arrêt mou signe la présence d'un "Lachman" et donc la rupture complète du ligament croisé antérieur.
Je pense qu'il est important pour le patient de ressentir cette différence, lors de l'examen, car cela lui permet de comprendre (et d'accepter) le diagnostic.
Autres tests cliniques
Ces tests sont utilisés à froid, à distance de l'accident, sur un genou indolore.
Le tiroir antérieur
Le tiroir antérieur, lorsqu'il est présent, témoigne le plus souvent d'une rupture ancienne. Il se recherche, le genou fléchi à l'angle droit, en tirant sur le tibia vers l'avant. S'il bouge plus que de l'autre côté, on parle de tiroir antérieur.
Le signe de lachman est plus spécifique et suffit.
Le pivot-shift
Le test du "pivot-shift" consiste à rechercher un petit "ressaut", en manipulant le genou en torsion, tout en le pliant. Lorsqu'il est positif, le patient reconnait ce qu'il ressent, lorsque son genou est instable. Il est spécifique de la rupture du ligament croisé antérieur.
Sa présence fait discuter le rajout d'une plastie extra-articulaire, appelée ténodèse externe, ou plastie de Lemaire, à la plastie intra-articulaire programmée.
La radio peut montrer une fracture de Segond
Ce petit décollement osseux de Segond témoigne indirectement d'une torsion du genou, et en général de la rupture du ligament croisé antérieur, qui sera confirmée par le signe de Lachman et l'IRM.
Cette fracture de Segond ne nécessite aucun traitement et ne doit pas vous freiner dans vos exercices...
IRM d'une rupture du LCA
IRM : LCA normal
On voit bien cette petite bandelette gris foncé, tendue entre le tibia et le fémur.
Rupture LCA sur IRM
L'IRM confirme la rupture du ligament croisé antérieur et retrouvera les lésions associées (contusion osseuse, lésion méniscales, autres ligaments, etc.)
La rupture est-elle récente ?
L'irm apporte aussi la preuve d'une instabilité récente par la présence de la contusion.
Lors de la rupture du ligament croisé antérieur, le tibia part devant et le fémur "tombe" sur l'arrière du tibia, provoquant une contusion osseuse bien visible sur l'IRM.
La présence sur l'irm de cette contusion (flèches) affirme la rupture du ligament croisé antérieur +++.
Le cartilage en regard de la contusion du fémur peut-être contus comme sur l'image ci dessus : cette chondropathie va persister et risque de s'aggraver, si de nouvelles instabilités surviennent.
C'est la raison pour laquelle il faut opérer un genou instable, car la répétition des épisodes d'instabilité aggrave le pronostic méniscal et cartilagineux +++
Lachman radiologique ou Telos
Le Télos est une radio dynamique de profil. Il s'agit de mesurer, sur une radio de profil, l'avancée aventuelle du plateau tibial par rapport au fémur; le genou est positionné sur une machine, permettant d'exercer une poussée sur le tibia vers l'avant.
Télos (LCA sain).
Si le patient ne ressent pas bien la différence entre ses deux genoux, ou si le chirurgien le souhaite, il est possible de mesurer radiologiquement ce tiroir. Ce testing radio est appelé "Télos".
La cuisse est immobilisée et une pression est exercée sur l'arrière du tibia , cherchant à le pousser vers l'avant.
Télos (LCA rompu)
L'avancée du tibia est mesurée en mm. Une différence de 7-8 mm entre les deux côtés est en faveur d'une rupture du ligament croisé antérieur.
Cet examen permet de confirmer la rupture du ligament si un doute persistait, et de mesurer l'importance de la laxité du genou (ou mouvement anormal, tiroir).
Le Gnrb
Pour être complet, citons l'examen appelé le GNRB, dérivé du KT-1000, qui permet une mesure manuelle du tiroir, précise et reproductible.
Ce test est particulièrement intéressant pour les études cliniques, pour tester le résultat de telle ou telle technique.
Il me semble inutile au quotidien, pour le patient.
Qu'en est-il de la rupture partielle ?
Si l'IRM parle de rupture partielle :
Analyse des clichés IRM
Le radiologue en analysant les clichés de l'IRM, peut parler de rupture partielle du LCA :
- Sil est au courant du contexte d'une entorse récente,
- Si le ligament ne semble pas normal, mais pas franchement rompu, s'il existe un doute donc,
- S'il existe aussi une petite contusion osseuse tibiale postéro-externe, pouvant témoigner d'une instabilité récente,
- Ou s'il existe une contusion ou même une lésion verticale nette de la corne postérieure du ménisque interne, très évocatrice d'une rupture du LCA...
En bref, il persiste un doute sur une atteinte du ligament croisé antérieur, et il parlera de lésion partielle et proposera de prendre un avis orthopédique.
Que faire en pratique ?
La première chose à faire est d'examiner le genou (ou de ré-examiner) le genou. Si le lachman est net et ressenti par le ou la patiente, la rupture est complète.
Si le doute persiste, il est justifié de réaliser un Télos.
Le télos
Si la différence entre les deux genoux, est inférieure à 5 mm, traitement fonctionnel d'abord, et je revois le patient quelques semaines plus tard pour un nouvel examen clinique. Reprise du sport ensuite si pas de changement clinique.
Sur cette image de télos radiologique, le ligament est considéré comme normal, car le tibia n'avance que de 2 mm sous le fémur (normale 0-5).
Quand l'examen fait suspecter une rupture partielle
Quand la clinique montre un lachman retardé à arrêt dur, et le telos montre un petit lachman (5-8 mm), on peut parler de rupture partielle.
La question porte alors sur la solidité de ce ligament partiellement rompu, en particulier lorsqu'il s'agit de reprendre un sport à pivot contact comme le foot. Donc on se donne un peu de temps !
Traitement fonctionnel d'abord de ces ruptures partielles
- De la rééducation permettra de tester le genou (travail de la proprioceptivité),
- Pas de sports à pivot pendant trois mois,
- Nouveau contrôle clinique et IRM à trois mois,
- Si bilan ok, essai de reprise progressive du sport à pivot,
- Si ressenti d'instabilité chirurgie.
En conclusion
Docteur J.E. Perraudin, chirurgien orthopédiste
