Complications possibles de l’opération du ligament croisé antérieur (LCA)

Pourquoi parler des complications ?

Cette page vous présente les complications possibles de la chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). Certaines sont bénignes et importantes à connaître (hématome, troubles sensitifs cutanés), car elles sont fréquentes.

J’insiste aussi sur les « challenges » post-opératoires que sont la récupération de l’extension et de la flexion, qui nécessitent l’engagement du ou de la patiente dans son autorééducation.

Il est important que les patients envisageant une intervention chirurgicale soient informés de ces enjeux pour une meilleure prévention des complications.

Rappel : complications possibles si le LCA n’est pas opéré

Instabilité du genou

L’absence de ligament croisé antérieur risque d’entraîner une instabilité du genou lors des réceptions de saut et des changements de direction. La répétition de ces incidents provoque des lésions méniscales et cartilagineuses.

Lésions méniscales

Ces lésions méniscales, si elles deviennent douloureuses, peuvent nécessiter un traitement :

• Une suture méniscale, si l’âge du patient et l’état du ménisque le permettent : la cicatrisation biologique, si elle a lieu, permet de « sauver le ménisque ».
• Ou une méniscectomie partielle (la partie cassée du ménisque est enlevée).

Mais le ménisque est important pour la protection du cartilage : toute méniscectomie favorise l’usure du cartilage.

La ligamentoplastie du LCA : une chirurgie « fonctionnelle »

La reconstruction (ou ligamentoplastie) du LCA est une chirurgie fonctionnelle qui vise à redonner la stabilité du genou lors des pivots et des réceptions de saut.

L’alternative à la chirurgie est de renoncer aux sports avec pivot et contact (foot, handball, etc.). Une vie quotidienne normale est possible sans LCA : natation, vélo et footing restent possibles.

La décision d’intervention appartient essentiellement au patient ou à la patiente, guidé(e) par l’information donnée par le chirurgien sur les objectifs et les risques de l’opération.

Le risque de complications existe

Malgré les progrès actuels de la chirurgie, et en particulier de la chirurgie du genou, le risque de complication existe. Toute opération, si bénigne soit-elle, et quelles que soient les précautions prises, implique un risque, qui va de la complication minime à la complication majeure rarissime, y compris le décès.

Je comprends que l’énumération et la description de ces complications puissent être désagréables, mais au-delà de l’aspect médico-légal, il est important que vous soyez correctement informé(e).

Rupture secondaire du ligament opéré

Oui, malheureusement certains sports comme le football sont violents pour le LCA, et le risque de nouvelle entorse et de nouvelle rupture existe.

La rupture d’une plastie, sans nouvel accident, est normalement rare si le ou la patiente a bien suivi le parcours post-opératoire, finalisé par un test musculaire isocinétique validant la capacité de reprise.

Il est bien sûr toujours possible qu’il existe un défaut technique, mais cela reste très rare pour une chirurgie désormais bien standardisée.

Notons que l’aspect de la plastie sur l’IRM ne suffit pas pour affirmer la nécessité d’une ré-opération : il est important de se baser sur la laxité objective du genou lors des tests cliniques.

En cas de doute, la présence d’une nouvelle contusion osseuse sur l’IRM témoigne d’une instabilité récente et donc probablement d’une atteinte de la greffe.

Complications per-opératoires

Elles sont exceptionnelles (≈0,01 %) mais peuvent être graves, avec un risque de séquelles : c’est le cas par exemple d’une blessure d’une artère importante du membre inférieur (artère poplitée), ou d’un nerf (en particulier le nerf sciatique poplité externe).

Complications fréquentes, souvent bénignes

Perte de sensibilité cutanée

Une petite zone cutanée peut être insensible, ou au contraire donner des fourmillements au toucher. Ces anomalies disparaissent en général complètement dans les mois qui suivent.

Elles sont en rapport avec la section ou le traumatisme de petits rameaux nerveux lors de l’incision ou par les écarteurs.

Douleur post-opératoire

Ce n’est pas à proprement parler une complication, car elle reste habituellement tout à fait tolérable. L’amélioration des techniques chirurgicales (arthroscopie, absence d’immobilisation prolongée, reprise précoce de la marche avec appui…) a rendu cette intervention relativement peu agressive. Vos douleurs sont prises en charge dès l’opération.

Saignement post-opératoire

Toute intervention entraîne un saignement, favorisé également par le traitement anticoagulant utilisé pour prévenir les phlébites.

Hématome au niveau du prélèvement de greffe

• L’hématome au niveau du site de prélèvement (souvent derrière la cuisse) est quasi systématique.
• Vous le ressentez à l’arrière de la cuisse en position assise, si la chaise appuie à ce niveau.
• Il se traduit par des ecchymoses (« bleus ») derrière la cuisse et le genou, qui peuvent descendre jusqu’à la cheville.
• Ces bleus peuvent être douloureux entre le 4ᵉ et le 8ᵉ jour postopératoire, gênant parfois les exercices.
• Le traitement de la douleur avec les médicaments prescrits permet de continuer l’autorééducation. Il ne faut pas hésiter à me téléphoner si besoin.
• Ces zones colorées, liées à la transformation des pigments sanguins, disparaissent spontanément en quelques semaines, avec un petit risque de persistance de coloration dans certains plis.

Hémarthrose (épanchement de sang dans l’articulation)

• Le gonflement est le plus souvent banal, mais peut être plus important et douloureux car sous tension. Le glaçage et la genouillère réfrigérante prescrite sont alors très utiles en associant froid et compression.
• Rarement, si la douleur est aiguë et empêche la rééducation, cette hémarthrose peut nécessiter un lavage du genou au bloc opératoire sous anesthésie. L’amélioration est alors rapide.

Raideur post-opératoire

Perte d’extension (flessum)

Je souligne beaucoup l’importance de la récupération de l’extension complète de votre genou : il vous faudra marcher le genou en extension complète, jambe raide, dès le soir de l’opération.

Et vous y arriverez facilement, grâce à votre engagement, en travaillant votre quadriceps par de petits exercices, tout au long de la journée… Sans attelle, évidemment.

Parfois un nodule fibreux cicatriciel peut géner l'extension passive complète. Il est logique d'envisager de faire une IRM si l'examen clinique est évocateur. La présence de ce nodule confirmée, il sera logique d'envisager une ablation du nodule sous arthroscopie.

Limitation de la flexion

Elle ne doit pas devenir un problème si vous faites vos exercices et me tenez au courant au fur et à mesure en cas de difficulté.

Elle se traduit par une stagnation de la flexion, alors qu’elle devrait s’améliorer petit à petit.

La flexion se travaille par un certain « lâcher-prise » : « je laisse mon genou se plier en le tirant vers moi, en laissant glisser mon talon sur le drap. »

L’utilisation de la piscine, à partir de la troisième semaine postopératoire, est un atout formidable (exercice du pédalo sur le dos avec une « frite » sous les bras).

Risque d’adhérences

Une flexion qui ne progresse pas depuis une semaine est un motif pour me téléphoner +++. Cette absence de progression peut entraîner la formation d’adhérences, souples au début, puis plus résistantes après 5–6 semaines.

Elles entraînent une sensation de blocage et rendent le travail de flexion douloureux.

Qu’est-ce qu’une mobilisation du genou ?

Une mobilisation du genou est un geste très court (3 minutes), qui consiste à plier doucement votre genou sous anesthésie.

Ce geste, réalisé entre 6 et 10 semaines postopératoires, si la flexion ne dépasse pas 90–100°, permet de reprendre l’autorééducation et de récupérer une flexion de 130° en général.

Complications rares mais potentiellement plus graves

Phlébite (<0,13 %)

C’est la formation d’un caillot dans une veine, qui peut parfois se produire en dépit du traitement anticoagulant préventif et du port de bas de contention.

Cette complication entraîne elle-même un risque de complication grave : l’embolie pulmonaire (~0,003 %).

Algo-dystrophie (<0,01 %)

Très rare, si vous vous engagez dans vos exercices postopératoires. Elle se caractérise par une raideur plus ou moins précoce, accompagnée de douleurs et d’œdème touchant aussi la cheville et le pied.

Les causes sont mal connues et l’évolution vers la guérison est souvent longue (plusieurs mois).

Ce syndrome neuro-algo-dystrophique peut laisser des séquelles (raideur, douleurs) et est en général pris en charge par un médecin spécialisé dans la douleur.

Infection (<0,01 %)

L’infection constitue le risque de toute opération. Au niveau du genou, c’est une complication rare mais grave. Elle peut être précoce, plus rarement tardive.

La surveillance dans les premières semaines permet de la dépister devant la survenue de douleurs, de fièvre, d’un gonflement du genou ou d’un écoulement au niveau de la cicatrice.

Il importe d’identifier le microbe responsable avant de mettre en route un traitement antibiotique adapté (6 semaines ou plus).

Si une infection est confirmée, elle sera d’abord prise en charge par votre chirurgien, en lien avec des collègues spécialisés en infectiologie. Si l’évolution n’est pas rapidement satisfaisante, une prise en charge dans un service spécialisé associant orthopédie et bactériologie est organisée.

Risques particuliers liés à l’âge

Le risque de ne pas retrouver une flexion complète est plus fréquent quand l’âge augmente. Vers 50 ans et plus, il existe souvent une limitation de la flexion vers 120–130°, ce qui est généralement bien toléré, mais il est utile d’en être conscient au moment de la décision.

Les séquelles possibles

Douleurs résiduelles

En dehors de toute algo-dystrophie ou autre complication identifiée, une intervention du genou peut laisser des douleurs résiduelles dont la cause n’est pas toujours facile à préciser.

Raideur

C’est un risque pour toute intervention sur le genou. Elle se traduit par une limitation de la flexion et/ou de l’extension. Elle est le plus souvent due à des adhérences intra-articulaires.

Elle peut nécessiter une mobilisation sous anesthésie au début, ou plus tard une arthrolyse (libération des adhérences), réalisée le plus souvent sous arthroscopie.

Complications cutanées

La cicatrice peut rester douloureuse, ou s’accompagner de petites zones douloureuses (névrome). Des zones insensibles ou douloureuses au toucher peuvent persister à distance des cicatrices, comme expliqué plus haut.

Autres séquelles

Il peut exister des séquelles liées aux différentes complications évoquées ci-dessus, malgré une prise en charge adaptée.

Résultats de la chirurgie du LCA

Un résultat ne peut jamais être garanti à 100 %, et le risque de résultat incomplet existe toujours.

Ce résultat jugé insuffisant peut avoir plusieurs raisons :

• Un échec de l’intervention lorsqu’elle n’atteint pas son but : récidive de l’instabilité sans nouvel accident.
• La survenue secondaire d’arthrose, surtout lorsqu’elle était déjà commencée avant l’intervention (instabilité ancienne, lésions méniscales ou cartilagineuses associées).
• La survenue de complications (raideur, algo-dystrophie, infection…) qui viennent limiter le résultat obtenu.

Une chirurgie aux suites habituellement très simples

Cette longue énumération de complications ne doit pas faire oublier que la réparation chirurgicale du LCA est, dans la grande majorité des cas, une intervention aux suites remarquablement simples, qui atteint son but : retrouver un genou stable permettant la reprise des activités sportives, y compris les sports à pivot.

Docteur J.E. Perraudin