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Site du Docteur Jean Etienne PERRAUDIN sur la chirurgie du genou

 

 

 

Luxation de la rotule (7 mars 2017)

Rappel anatomique simple

La rotule est le petit os qui se situe devant le genou. Le quadriceps, muscle de la cuisse, s'attache sur la rotule.

La rotule est attachée au tibia par l'intermédiaire du tendon rotulien. La rotule s'articule avec le fémur au niveau d'une surface en V appelée trochlée. La rotule a elle-même une forme de V avec une crête médiane.
La rotule, lorsque le genou est en extension, est au dessus de la trochlée. La flexion du genou entraîne l'engagement du V de la rotule dans le V de la trochlée.

genou en plastique
Articulation fémoropatellaire ou fémoro-rotulienne
rotule sur genou en plastique
dessin de la rotule sur le femur
  • La rotule peut se luxer, c'est à dire quitter sa place habituelle par rapport au reste de l'articulation. Elle se luxe toujours vers l'extérieur.
  • La luxation peut être complète : le genou est alors bloqué en flexion avec une douleur intense.
    • Pour remettre la rotule à sa place, pour réduire la luxation, il faut allonger la jambe.
    • Le patient habitué à se luxer la rotule peut la réduire lui-même car connaissant le principe de réduction (allonger la jambe avec la main) il l'applique sans réfléchir et immédiatement .
    • sinon il faut que quelqu'un d'autre le fasse ( ami, pompier, médecin..)
    • la réduction retardée nécessite une anesthésie brève.
  • la luxation peut se réduire spontanément ou il peut s'agir simplement d'une instabilité de la rotule : ma rotule est "partie" et revenue.
  • A noter : il est parfois difficile de faire la différence pour le patient entre cette instabilité de rotule et un genou qui se dérobe .
la rotule peut se déplacer vers l'extérieur
luxation de rotule sur genou en plastique
Luxation de rotule
Chaque instabilité de rotule entraine des lésions du cartilage de la rotule (=chondropathie rotulienne) mais la chirurgie de l'instabilité n'apporte pas d'amélioration sur les douleurs (syndrome rotulien) liées aux lésions de chondropathie.

La luxation représente l'instabilité réelle qui s'oppose à l'instabilité potentielle, très différente puisqu'il s'agit de facteurs d'instabilité découverts sur des examens complémentaires (radios, scanners etc..) réalisés devant un genou douloureux. On parle de dysplasie fémoropatellaire (patellaire = rotulien) qui regroupe une multitude de facteurs.

Dans le traitement de l'instabilité rotulienne, chacun de ces facteurs pourrait être modifié par un geste chirurgical à la carte.

En pratique, la perfection étant illusoire mais le risque opératoire certain, la chirurgie, si elle est indiquée, se limite à quelques gestes simples pour corriger les anomalies principales.

scanner des deux genoux avec instabilité bilaterale des rotules
rx rotule translatée vers l'extérieurUn exemple de dysplasie avec des rotules basculée (scanner des deux genoux)

L'instabilité de la rotule correspond au glissement de la rotule vers l'extérieur. Le V de la rotule ne s'engage pas dans le V de la trochlée et glisse plus ou moins brutalement à la face externe du genou lorsque le genou se plie.


L'instabilité de la rotule est multi-factorielle.

  • Au niveau des os, le V de la rotule peut être trop plat, de même que le V de la trochlée : ceci est appelé une dysplasie fémorale.
    La dysplasie fémoro-patellaire est très fréquente et elle ne signifie pas automatiquement un problème d'instabilité rotulienne.
  • Il peut s'agir d'une anomalie de positionnement de la tubérosité tibiale (TTA) sur laquelle s'attache le tendon rotulien. Cette tubérosité peut être trop externe et entraîner une baïonnette au niveau de l'axe quadriceps/rotule/tubérosité. La contraction du quadriceps peut entraîner une luxation de la rotule, dans ce cas, surtout si le pied est en rotation vers l'extérieur.
  • La rotule est maintenue par des " ligaments " appelés ailerons rotuliens. L'aileron rotulien interne qui maintien la rotule peut être distendu ou faible, tandis que l'aileron rotulien externe peut être rétracté tirant la rotule vers l'extérieur.
  • La bascule de la rotule vers l'extérieur.


L'instabilité de la rotule est donc le résultat de facteurs anatomiques et fonctionnels multiples.
Les deux rotules d'un même individu sont en général positionnées de la même façon. Il arrive fréquemment qu'une rotule devienne instable d'un côté alors que la rotule opposée, qui présente les mêmes anomalies, n'est pas instable.

Il existe un facteur " hasard " évident où les différentes anomalies se conjuguent à un instant précis pour provoquer une luxation de la rotule.

schéma montrant le principe de la luxation de rotule
dessin des ailerons rotuliens

Cette complexité fait qu'une indication chirurgicale, pour l'instabilité de la rotule, est en général posée après une ou plusieurs récidives malgré une rééducation régulière.

Les gestes concernent les ailerons rotuliens, la tubérosité tibiale sur laquelle s'insère le tendon rotulien, les muscles vaste externe, vaste interne qui peuvent être transférés, décalés sur leur insertion rotulienne.


La REEDUCATION : le rôle du muscle quadriceps est essentiel.Il est formé de deux faisceaux, l'un externe (vaste externe) et l'autre interne (vaste interne).

  • Le vaste externe est en général très puissant et tire la rotule vers l'extérieur, facilitant la luxation de la rotule.
  • Le vaste interne qui s'attache sur l'intérieur de la rotule permet au contraire de stabiliser la rotule en tirant la rotule vers l'intérieur.
  • La rééducation de l'instabilité de la rotule est très importante et
    • elle peut suffire à elle seule pour stabiliser une rotule.
    • Elle est de toute façon indispensable après les interventions.
      • Il s'agit de développer le vaste interne par des exercices adaptés. Cette rééducation doit être régulière et régulièrement répétée.

C'est dans le cas de la récidive de la luxation malgré une rééducation bien conduite qu'une indication chirurgicale sera discutée. Le geste sera choisi en fonction des anomalies radiologiques (radios, scanner).
Les différents gestes chirurgicaux possibles:

  • Le transfert de la tubérosité tibiale antérieure (TTTA)
    • consiste à déplacer cette tubérosité vers l'intérieur, en détachant une baguette osseuse du tibia et en la fixant en général 1 cm en dedans, par deux vis. Ces vis seront enlevées 1 à 2 ans plus tard.
    • La rééducation après cette intervention est la rééducation habituelle des genoux opérés mais avec le port d'une attelle de sécurité pendant les 6 premières semaines.
  • Le geste sur les ailerons externe et interne est appelé geste sur les " parties molles ".
    • Il s'agit de libérer la rotule en dehors par la section de l'aileron externe et
    • de recréer un aileron interne par une plastie qui utilise les tendons ischio-jambiers (demi tendineux et droit interne).
    • Après cette intervention, l'attelle est en général inutile.

     

     

    Docteur Jean Etienne Perraudin (page revue le 7 mars 2017)