| La
fracture intéresse l'os : l'os est cassé ; la continuité
de l'os est rompue. Dans la fracture du genou, la fracture pose un problème
supplémentaire si elle touche la surface articulaire. Fracture
articulaire
Le trait de fracture peut séparer
un fragment articulaire recouvert de cartilage. La fracture est alors dite articulaire.
Le pronostic d'une fracture articulaire est très différent dans
la mesure où le risque de raideur, d'arthrose, de cal vicieux, est beaucoup
plus important. Fracture non déplacée Une
fracture peut ne pas être déplacée : les deux fragments sont
au même endroit qu'avant la fracture et ils peuvent consolider ainsi par
une immobilisation simple ou une fixation chirurgicale. La fixation chirurgicale
sur une fracture non déplacée ne sera logique que si elle permet
un appui plus rapide, ou dans le cas d'une fracture instable. Fracture
stable Une fracture peut être stable
: les fragments sont impactés l'un dans l'autre par exemple et il y a peu
de chance pour qu'il y ait un mouvement ultérieur des deux fragments l'un
par rapport à l'autre. Fracture instable Il
existe un risque de déplacement secondaire des fragments. Ce type de fracture
instable nécessite d'être donc fixée chirurgicalement (ostéosynthèsée)
par des vis ou vis plaque, etc. Fracture déplacée
- les fragments ne sont pas restés à leur place les uns par rapport
aux autres lors de la fracture.
- Il s'agit donc de décider si le
déplacement est acceptable ou non.
- La consolidation risque de
se faire avec un décalage, une rotation, un raccourcissement, des déformations
: il s'agit d'un cal vicieux.
- Ce cal vicieux peut avoir des effets par
lui-même à long terme s'il modifie la répartition des charges
sur les articulations sus et sous jacente.
- si la fracture est articulaire,
le déplacement est toxique pour le cartilage et le risque d'arthrose existe.
- Ces
fractures déplacées doivent donc être réduites, le
plus soigneusement possible pour éviter ce type de complications.
- Si
le déplacement est tolérable, il doit être surveillé
par des radiographies régulières les trois premières semaines
pour vérifier qu'il ne s'aggrave pas.
Réduction
d'une fracture déplacée La
réduction d'une fracture déplacée se fait sous anesthésie,
soit par manœuvre externe (manipulation par le chirurgien), soit en ouvrant
le foyer de fracture, ce qui permet de manipuler directement les extrémités
osseuses.
En général, une fracture réduite chirurgicalement
avec abord du foyer est ensuite fixée par une plaque, des vis . L'intérêt
de la fixation, de l'ostéosynthèse, est la possibilité d'une
mobilisation plus rapide si le montage est solide et la reprise de l'appui est
plus rapide. Le diagnostic Le
diagnostic d'une fracture repose sur les radiographies, même si ce diagnostic
peut être suspecté cliniquement.
Un bilan radio précis,
avec plusieurs incidences et scanner éventuel, est indispensable pour les
fractures articulaires.
En effet, il s'agit de savoir si le fragment osseux
supportant le cartilage est déplacé et de combien il est déplacé.
Ceci permettra de prendre une décision par rapport à une éventuelle
indication chirurgicale de réduction de cette fracture. Les
fractures révélatrices d'une lésion ligamentaire: Certaines
fractures témoignent de la violence du choc ou de la torsion, mais ne font
que refléter un autre problème. La
fracture de Segond est un petit arrachement osseux au bord externe
du plateau tibial externe. Cette fracture correspond à un arrachement des
structures fibreuses lors d'une entorse avec rupture du croisé antérieur.
La présence de la fracture de Segond est synonyme de rupture du croisé
antérieur. Cette fracture consolidera par elle-même. Par contre,
il est indispensable d'explorer le problème du ligament croisé antérieur. La
fracture d'une épine tibiale antérieure ou postérieure
est du même type. - Le ligament croisé
antérieur s'attache au niveau du tibia sur son épine tibiale antérieure.
-
Le ligament croisé postérieur s'attache au niveau sur l'épine
tibiale postérieure.
- L'arrachement de cette épine est l'équivalent
d'une rupture de ce ligament. Elle pose deux problèmes : le ligament et
le déplacement éventuel du fragment osseux.
Pour
la fracture de l'épine tibiale postérieure, équivalente
d'une rupture du croisé postérieur, la douleur et la gêne
sont plus liées au gonflement du genou qu'à la fracture elle-même
qui est en général peut déplacée et non gênante
dans l'articulation.
La fracture de l'épine
tibiale antérieure peut poser le problème d'un genou
bloqué, c'est à dire qu'il ne peut s'étendre complètement
et que les exercices de rééducation de base deviennent impossible
(tendre la jambe et poser son poids sur une jambe tendue). - Il s'agit
alors de réduire ce déplacement de l'épine tibiale. Cette
intervention se fait en général sous arthroscopie et le fragment
est remis à sa place et vissé.
- Le ligament croisé
antérieur reste potentiellement abîmé et il peut nécessiter
dans un deuxième temps une ligamentoplastie si la laxité est importante..
Les
autres fractures possibles au niveau du genou sont très nombreux.
Ils
nécessitent le plus souvent une intervention chirurgicale pour réduire
la fracture articulaire et diminuer les risques de complication ultérieure.
La fracture du plateau tibial est
suffisamment fréquente pour en parler ici.
- Il s'agit en général d'un enfoncement d'un des côtés
du plateau tibial, externe ou interne, lors d'un appui brusque, d'une réception.
La partie correspondante de l'os fémoral (le condyle externe ou interne)
s'est enfoncée dans le plateau tibial (externe ou interne).
- Cet
enfoncement peut nécessiter une réduction et une fixation chirurgicale
et ceci d'autant plus qu'elle est articulaire, en zone portante avec un risque
de déformation de la jambe et de développement d'une arthrose secondaire.
- La
décision de réduction chirurgicale se fait en fonction des radiographies
et du scanner.
- Il peut exister des fractures avec enfoncement localisées
qui ne nécessitent pas de réduction dans la mesure où elles
sont hors des positions de contact lors de la marche.
- La réduction
d'une fracture du plateau tibial se fait en général sous contrôle
arthroscopique avec fixation par deux vis.
Elles peuvent même nécessiter
un apport osseux ou une greffe d'os synthétique sous le fragment articulaire
relevé .
Docteur J. E. Perraudin (page revue le 12 01 2008)
| 
