Site du Docteur Jean Etienne PERRAUDIN sur la chirurgie du genou

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(page revue le 23 10 2017)

genou douloureux, gonflé ou instable? comment preparer sa consutation.
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La douleur de rotule

(= syndrome rotulien ou doul antérieure), est souvent prise en charge par le médecin généraliste au début. Si la douleur traine (surtout si boiterie) il est logique de se faire prendre en charge par le médecin du sport ou le rhumatologue.

 

C'est l'ensemble des symptômes liés à la souffrance du cartilage de la rotule (chondropathie). Ces symptômes sont aussi divers que douleurs, craquements, blocages, dérobements, etc.L'évolution et l'intensité des symptomes sont très variables . La gène apparaît souvent après un changement de rythme, un traumatisme, une intervention chirurgicale. Les douleurs et ses conséquences peuvent être importantes alors que le cartilage ne présente pas de lésion irréversible; la lésion lorsqu'elle existe s'appelle une chondropathie. A l'opposé, un patient porteur d'une usure évoluée du cartilage des deux rotules (arthrose) peut ne pas être gêné ou n'être gêné que par un seul des deux genoux : il n'y a donc pas de parallélisme entre les lésions et la gène ressentie. Une jeune fille peut être très gênée alors que son cartilage est normal.

La douleur : le plus souvent devant et sur le côté interne de la rotule , autour de la rotule (sur les côtés, en dessous) , variable, souvent difficile à localiser, etc (voir : ce que les patients disent de leur douleur)

Pourquoi apparaît un syndrome rotulien ?

Ces douleurs autour de la rotule, devant le genou apparaissent en général

  • après un changement de rythme (augmentation ou diminution de l'entrainement chez le sportif, ascenseur en panne, prise de poids ou déménagement pour tout le monde...)
  • ou après un traumatisme (entorse du genou par exemple) où le gonflement du genou post entorse entraine une "fonte" rapide (trois jours) du muscle quadriceps (chez tout le monde et même chez le sportif de haut niveau) surtout si on rajoute une immobilisation parfois nécessaire .

Beaucoup de facteurs entrent en jeu mais il faut s'interesser aux facteurs sur lesquels nous pouvons avoir une action:

Le terrain

La rotule est un maillon du système extenseur du genou : le quadriceps (le muscle de la cuisse) se fixe sur la rotule, elle-même attachée au tibia par le tendon rotulien. La contraction du quadriceps tire la rotule vers le haut et en l'appliquant sur le fémur entraîne l'extension de la jambe.

Si les tendons ischio-jambiers sont raides, ils résistent à l'extension et le quadriceps doit tirer plus fort sur la rotule ce qui augmente donc la pression sur le cartilage rotulien.

La rotule est donc prise en "sandwich" entre le quadriceps et les ischiojambiers.

Le déclenchement
Une explication possible de l'apparition du syndrome rotulien est la survenue d'un changement de rythme physique (choc, traumatisme du genou, surentraînement, sous entrainement puis reprise, changement de chaussures, intervention chirurgicale sur un membre inférieur,déménagement, ...) qui rompt cet équilibre entre les systèmes extenseur(quadriceps) et fléchisseur (ischiojambiers).
Lorsque le cartilage rotulien devient sensible, la contraction du quadriceps sur le genou plié provoque la douleur : Le quadriceps ne peut alors fonctionner normalement et il perd de son volume, ce qui aggrave le déséquiilibre.

Le diagnostic de syndrome rotulien

repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique par le médecin du sport. C'est la description de vos douleurs qui orientent vers ce diagnostic. L'examen clinique, en examinant vos genoux et leur fonctionnement, repère des arguments en faveur du syndrome rotulien et recherche des éléments en faveur d'un problème associé (menisque, ligament...)

Les examens complémentaires (radiographies, arthrographie du genou, IRM... ) ne sont éventuellement prescrits que dans deux buts :

  • rechercher un autre problème (lésion méniscale ou ligamentaire associée) nécessitant un traitement spécifique ;
  • Attention ! ces bilans radiologiques risquent de faire apparaitre des anomalies anatomiques de votre système rotulien (dysplasie fémoopatellaire, ...) Le risque est, ici de croire que la correction de ces anomalies anatomiques pourrait améliorer le syndrome rotulien

 

===> Il est inutile de consulter un chirurgien car la chirurgie n'a aucune place dans un syndrome rotulien . C'est au médecin du sport qu'il faut s'adresser. Il confirmera l'absence d'indication chirurgicale et vous guidera pour le traitement. Votre médecin généraliste pourra ensuite prendre le relai.+++

L'amélioration est très fréquente lorsque l'on s'acharne à améliorer la raideur des ischiojambiers et la faiblesse du quadriceps.

Pourquoi la rééducation ?

La faiblesse du quadriceps entraîne la prédominance des muscles fléchisseurs du genou (les ischio-jambiers) qui peuvent devenir douloureux (douleur derrière le genou).

Cette raideur des fléchisseurs augmente le travail de l'extenseur (le quadriceps) lors de la marche (à plus forte raison lors de la montée des escaliers).

La rotule se retrouve coincée entre les deux systèmes, extenseur et fléchisseur, ce qui augmente la pression sur le cartilage rotulien et donc les douleurs et le syndrome rotulien.
De la même façon, en fin de journée, le genou peut se dérober, flotter (impression de faiblesse), partir an avant ou en arrière. Ceci est dû à un réflexe :

  • la contraction du quadriceps entraînant le contact douloureux de la rotule sur le fémur, il nait un réflexe qui entraîne l'arrêt de la contraction du quadriceps : le genou lâche.
  • Immédiatement, le cerveau s'oppose à ce réflexe local qui risque d'entrainer la chute, en obligeant le quadriceps à se contracter à nouveau : le genou repart vers l'arrière avec à la fois une douleur devant le genou et l'impression que le genou s'effondre vers l'arrière.
  • Si votre genou se dérobe, vous reconnaîtrez cette description.
  • Notons qu'un lâchage du genou dans l'escalier risque de provoquer une chute ; si vous êtes sujet à ces épisodes de "lâchage", il est recommandé de tenir la rampe lors de la descente des escaliers
  • .Ce contact douloureux peut aussi entraîner un blocage du genou par la contraction brutale de tous vos muscles. Ce blocage va céder par le repos, les anti-inflammatoires et la rééducation douce.

Les principes de la rééducation :

  • Etirements (+++) des différents muscles et tendons du genou en insistant surtout sur les ischio-jambiers (muscles fléchisseurs du genou).
    Il faut apprendre ces exercices d'étirements et prendre l'habitude de les faire chaque jour.(une minute si vous êtes pressés , cinq minutes sinon et pour les 50 ans qui viennent...
  • travailler le quadriceps en isométrique: Ecrase coussin (simple contraction du muscle sans entraîner de déplacement, sans résistance) et en piscine :

Une bonne activité physique consiste à nager en faisant des battements de crawl dans l'axe (crawl, dos crawlé pour s'échauffer puis sur le dos sans les bras avec ou sans planche).+++
Puis, lorsque vous vous en sentirez capable, reprenez les activités que vous aimez, sans chercher la douleur et avec une idée essentielle : être progressif dans la reprise +++. Si la douleur revient, il vaut mieux arrêter et reprendre votre rééducation.

Dans la vie quotidienne en période douloureuse:
- évitez temporairement les gestes qui font "mal" (pendant le geste ou les jours qui suivent) jusqu'à l'amélioration de votre douleur.
- portez éventuellement une genouillère à fenêtre rotulienne,
- marchez le genou verrouillé en extension active, ce qui permet de mettre au repos la rotule, de faire travailler son quadriceps en "isométrie", d'étirer les muscles postérieurs et d'éviter les lâchages. Et ceci à chaque pas...
Dans le cas d'une crise douloureuse aiguë (blocage), ne pas hésiter à contacter votre médecin généraliste pour des médicaments (antalgiques ou anti-inflammatoires) et une nouvelle ordonnance de rééducation.

Lorsque vous irez mieux, il faut se méfier:
-du piétinement, de la descente des escaliers
-se méfier de la brasse (à éviter si votre genou est douloureux)
-se méfier des randonnées en montagnes (la montée se passe bien, la descente est douloureuse; intéret des batons téléscopiques...).
-se méfier du vélo, certains le supporteront très bien (si progressif), d'autres non.

Docteur Jean Etienne Perraudin (page revue le 12 01 2015)

Description de leurs symptomes par des patients