Arthroscopie du genou

Vue arthroscopique du genou avec en haut le fémur, en bas le tibia et au milieu le ménisque que l'on aperçoit

Qu'est-ce qu'une arthroscopie ?

L'arthroscopie est une intervention chirurgicale qui permet de voir dans le genou, et de réaliser des gestes opératoires. Elle se pratique dans un bloc opératoire, sous anesthésie loco-régionale.

L'arthroscope (photo) est un tube de quelques mm de diamètre, couplé à une caméra vidéo miniaturisée, elle-même reliée par un câble optique à un écran de télévision couleur. L'image est très agrandie : le crochet que vous pouvez voir sur la photo mesure 3 mm dans sa partie verticale...

L'arthroscope est introduit à l'intérieur du genou par un orifice minime ; un ou parfois plusieurs autres petits orifices cutanés sont nécessaires pour l'introduction d'instruments fins dans l'articulation. Pendant tout l'examen, le genou est gonflé avec du sérum physiologique.

Avantages de l'arthroscopie

Petites cicatrices

Le premier avantage de l'arthroscopie est la réalisation de gestes intra-articulaires avec de petites cicatrices : deux en général et de 1 cm.

Des suites plus simples !

L'absence de grandes cicatrices permet une rééducation immédiate et beaucoup plus simple car moins douloureuse.

L'arthroscopie permet de voir dans l'articulation et de faire des gestes chirurgicaux tels qu'une ablation partielle du ménisque (méniscectomie partielle). Avant l'arthroscopie, pour enlever un ménisque il fallait faire une cicatrice de 6–8 cm pour ouvrir l'articulation, puis attraper un bout du ménisque et le découper tout en tirant dessus. La méniscectomie était alors souvent complète avec un risque marqué d'arthrose à moyen terme.

Actuellement, grâce à l'arthroscope, l'ablation est limitée à la partie mobile lésée du ménisque, une languette par exemple.

L'arthroscopie permet de réaliser plusieurs gestes opératoires, qui nécessiteraient sinon une grande cicatrice pour aborder le genou.

Les suites sont ainsi plus simples, avec moins de risque de douleurs et de raideur post-opératoires.

Ces exercices sont essentiels pour des suites simples, et complètent les mesures de prévention de la douleur après une opération du genou.

Vous pouvez également retrouver des exercices d’auto-rééducation pour genou douloureux à pratiquer chez vous.

Que peut-on faire avec un arthroscope ?

L'arthroscopie est un outil qui permet d'explorer le genou « de l'intérieur » et de voir les ménisques, les ligaments croisés, le cartilage du fémur, du tibia et de la rotule, la membrane synoviale (tissu qui revêt la poche articulaire, et qui sécrète la synovie).

Par contre, l'arthroscopie ne permet pas d'explorer un kyste poplité, qui se trouve en dehors de l'articulation, en arrière du genou.

Arthroscopie diagnostique ?

Une arthroscopie commence d'abord par confirmer le diagnostic et vérifier le reste du genou.

L'arthroscopie « juste pour voir » reste maintenant exceptionnelle.

Il est actuellement assez rare d'avoir besoin de faire une arthroscopie pour faire un diagnostic : l'IRM est très précise et il est rare de trouver sous arthroscopie une lésion que l'on ne voit pas sur l'IRM.

Mais...

Parfois, cependant, il peut arriver qu'un doute persiste sur l'IRM : si le patient présente des signes cliniques très évocateurs d'une languette méniscale, mais cette lésion mobile n'est pas retrouvée sur l'IRM. Un arthroscanner est la première chose à faire. Mais s'il persiste un doute suffisant, il peut se discuter de faire une arthroscopie pour voir s'il existe une languette et l'enlever si on la trouve. Ceci doit rester une exception.^[1]

Si l'opération est décidée, il faut que le patient(e) soit informé et prévenu(e) de la probabilité de ne pas trouver la lésion recherchée. Il est très intéressant dans ce cas de faire cette arthroscopie sous anesthésie régionale pour que le patient(e), éveillé, puisse regarder l'écran avec le chirurgien pour visualiser la lésion ou son absence éventuelle. C'est plus clair ensuite pour les suites.

Utile pour faire une biopsie

Elle peut être utile pour prélever des fragments de tissus (biopsie) pour aider au diagnostic d'une maladie rhumatismale par exemple ou rechercher les traces d'une infection. Le prélèvement est envoyé dans un service d'anatomo-pathologie spécialisé dans l'examen microscopique des tissus. Le résultat est connu quelques semaines après.

Arthroscopie pour laver le genou ?

Le genou est toujours « lavé » lors d'une arthroscopie, puisque l'articulation est gonflée avec du sérum physiologique ; ce sérum ressort du genou et on peut donc parler de « lavage ».

Autrefois, il était question de laver par arthroscopie un genou arthrosique pour essayer d'améliorer les douleurs. Actuellement ce lavage est avantageusement remplacé par des infiltrations.^[6]

Hémarthrose du genou

L'intérêt est évident si le genou est gonflé après un traumatisme : il s'agit souvent de sang (hémarthrose) et le lavage permettra de dégonfler le genou, de diminuer les douleurs et de récupérer plus rapidement sa mobilité. Notez qu'une ponction peut parfois suffire à améliorer les douleurs, en enlevant quelques cm³ de sang.

Lavage d'un genou gonflé chronique

Si le genou ne dégonfle pas dans une arthrose, malgré des infiltrations de corticoïdes, il peut se discuter de laver le genou, à la demande du rhumatologue, pour permettre un traitement par viscosupplémentation par la suite, mais cela doit rester une exception^[6].

Des prélèvements du liquide sont aussi réalisés, lorsqu'une infection est suspectée.

Enlever une lésion méniscale mobile

L'indication la plus fréquente est la lésion méniscale si elle est mobile : ablation (méniscectomie) partielle, se limitant à la zone gênante du ménisque (la languette ou l'anse de seau) et conservant toute la portion restante même si elle est dégénérative.

Notez que l'arthroscopie ne présente que peu d'intérêt chez la personne âgée, car il s'agit le plus souvent d'une lésion dégénérative plus ou moins évoluée mais sans languette, sans fragment mobile. S'il reste toujours possible qu'une languette se détache d'une lésion dégénérative, en pratique chez la personne âgée, cette lésion dégénérative est associée à une arthrose du genou, et se discute plutôt la pose d'une prothèse sur arthrose évoluée du genou qu'un simple nettoyage du genou sous arthroscopie.[1]

Anse de seau bloquant l'extension du genou

Le ménisque peut se fissurer en anse de seau, en particulier lors d'une rupture du ligament croisé antérieur. Cette anse de seau est mobile, et peut empêcher l'extension du genou. L'arthroscopie permet de la reposer à sa place, et de la fixer par une suture, si elle est possible.

Suture méniscale

Très fréquemment discutée chez le sujet jeune, la suture méniscale sous arthroscopie a fait de réels progrès ; malheureusement, la suture n'est que le premier temps permettant de fixer l'un sur l'autre les deux fragments.

Il faut ensuite que les lésions cicatrisent naturellement pour un résultat solide ; c'est une des raisons qui poussent à la réserver à des sujets jeunes (meilleure capacité de cicatrisation)^[3][4].

Principe de la suture méniscale sous arthroscopie

Plastie du ligament croisé antérieur

L'arthroscopie est devenue indispensable pour reconstruire les ligaments croisés, antérieur et postérieur du genou. Elle permet de repérer les zones d'insertion du ligament rompu, de permettre la création de tunnels tibial et fémoral (dans lesquels passeront la greffe), grâce à des viseurs appropriés et ce, avec de petites cicatrices.

L'opération du LCA se fait sous arthroscopie

Corps étranger

La présence d'un corps étranger libre dans l'articulation peut entraîner des épisodes de blocage du genou, avec le plus souvent, l'impossibilité de tendre complètement la jambe.

L'ostéochondrite du genou est une maladie de l'adolescent, où l'os s'effrite localement, avec libération possible dans l'articulation de corps étrangers.

En ambulatoire

L'hospitalisation, pour une opération faite sous arthroscopie, se fait en ambulatoire, dans la journée (que ce soit pour une méniscectomie simple, ou une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur).

La décision de la sortie le soir est confirmée, ou non, par l'équipe médicale. Le patient peut de lui-même préférer rester au lieu de sortir ; cela reste très rare en pratique.

La chirurgie du LCA se fait en ambulatoire grâce à l'arthroscopie

Les douleurs après une arthroscopie

Les douleurs sont en général peu gènantes après une arthroscopie. Il faut cependant protéger le genou en marchant la jambe bien raide pendant une dizaine de jours, puis reprendre progressivment ses activités.

Il est possible que vos douleurs préopératoires ne disparaissent pas aussi rapidement qu'espéré à cause de l'inflammation locale. De plus, les douleurs peuvent être mixtes : liées d'une part à la déchirure méniscale mais aussi aux lésions éventuelles de votre cartilage. C'est ici qu'interviennent les outils pour gérer un genou douloureux.

Votre auto-rééducation après une arthroscopie

Elle commence dès votre réveil et consiste à faire les exercices expliqués en consultation, et décrits sur le protocole qui vous a été remis.

Au début, ce sont les mêmes exercices que ce soit après une simple ablation du ménisque, après une ligamentoplastie, ou la pose d'une prothèse.

Il est très important de vous engager dans ces exercices simples, essentiels pour des suites simples. Le risque est de prendre l'habitude de boiter le genou plié avec une évolution vers une AMI

Le risque de complications est faible

Le chirurgien vous informe par écrit des risques liés à l’anesthésie et à l’acte lui–même. Les complications possibles restent exceptionnelles :

• infection articulaire ;
• phlébite et embolie pulmonaire ;
• algodystrophie ;

Une hémarthrose (présence de sang dans l’articulation) reste rare mais peut nécessiter une ponction ou un lavage articulaire secondaire.

Plus fréquente mais sans gravité : la lésion de petits filets nerveux sous-cutanés lors des incisions, responsable d’une zone de peau un peu insensible ou de picotements autour de l’articulation.

Vous pouvez vous informer plus en détails sur le risque de complications en consultant les pages sur chaque intervention.

Docteur J.E. Perraudin