Dr Perraudin - Chirurgien orthopédiste du genou

Les deux faisceaux du ligament croisé antérieur (LCA)

Mise à jour le 11 mai 2021

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Anatomie générale

Le ligament croisé antérieur est intra-articulaire, au centre du genou dans "l'échancrure"  : il s'attache sur le fémur en haut et le tibia en bas. Il peut se rompre lorsqu'une torsion du genou est trop forte.

Principe de l'intervention

Le chirurgien reconstruit le ligament au plus proche de ce qu'il était avant la rupture. Pour fixer le ligament, il crée deux tunnels osseux, l'un dans le fémur et l'autre dans le tibia, qui s'abouchent dans l'articulation au niveau des insertions du ligament d'origine. La greffe est passée dans le tunnel tibial, puis dans le tunnel fémoral. Après fixation sur le fémur, elle est mise sous tension puis fixée en bas sur le tibia.

Avant

Jusqu'à ces dernières années, ces zones d'insertion étaient définies globalement avec pour but que le ligament soit tendu au degré de flexion utile lors d'un pivot (en légère flexion) d'une part et d'autre part que cette corde tendue ne limite pas la mobilité du genou. Des zones d'insertion mal choisies peuvent entraîner une perte de l'extension (flessum) ou de la flexion.

Les faisceaux Antéro-Médial et Postéro-latéral.

La dissection anatomique des fibres du ligament croisé antérieur a permis d'isoler deux faisceaux de fibres AM et PL dont les zones d'insertion sur le tibia (plutôt médial M, interne et plutôt latéral L, externe) sont différentes de même que sur le fémur (plus postérieure P, et plus antéreure A). Sur le plan fonctionnel, un des faisceaux est tendu lorsque le genou est proche de l'extension tandis que l'autre (PL) est sous tension lorsque le genou est plié.


Radio post-opératoire de face d'une ligamentoplastie à deux faisceaux du lig croisé antérieur
Radio post-opératoire de profil d'une ligamentoplastie à deux faisceaux du lig croisé antérieur
Schéma des deux faisceaux du ligament croisé antérieur du genou.

les deux faisceaux du ligament croisé antérieur

Application chirurgicale

Ces études anatomiques approfondies ont permis de faire bouger les idées sur la reconstruction du ligament croisé antérieur.

  • Le faisceau principal AM (antéro-médial) contrôlerait la laxité antérieure (le lachman).
  • Le faisceau postéro-latéral (PL) contrôlerait la rotation.
  • Ce sont des hypothèses vraisemblables.
  • Il est intéressant de noter que le faisceau postéro-latéral est parallèle à la ténodèse externe (ou intervention de Lemaire). Le Dr. Marcel Lemaire avait mis au point une technique pour stabiliser le genou des footballers qui s'étaient rompus le ligament croisé antérieur. Il avait cherché un moyen de pallier son absence par une plastie externe (en dehors de l'articulation), parallèle au ligament croisé antérieur. Il a ainsi permis à un grand nombre d'entre eux de reprendre le foot grâce à un genou stabilisé.

Avant cette "avancée" anatomique

Seul le faisceau principal était habituellement remplacé pour limiter le tiroir.

Si la rupture était ancienne et le genou instable depuis longtemps, il était habituel de faire une plastie complémentaire, dite antero-externe de "Lemaire" pour contrôler la rotation.

Cette plastie était particulièrement justifiée lorsque l'examen sous anesthésie montrait un ressaut net dans les mouvements de rotation.

Recherche du ressaut en rotation interne.

La technique "deux faisceaux"

La reconstruction du deuxième faisceau du LCA pouvait théoriquement remplacer cette plastie externe de Lemaire.

Plusieurs difficultés

Problème de la reprise éventuelle

Un autre problème est celui de la reprise : on ne peut écarter qu'un patient, opéré avec deux faisceaux, reprenne le foot (c'est le but) et soit confronté à une nouvelle rupture : la présence des deux tunnels dans le tibia et dans le fémur peut poser quelques difficultés lors de la reprise. C'est sûrement une des raisons pour laquelle cette opération n'a pas fait du tout l'unanimité en Europe.

Conséquences pratiques sur notre pratique quotidienne

Le premier intérêt fût celui d'attirer l'attention des chirurgiens sur les insertions anatomiques du ligament croisé, et d'adapter leur technique chirurgicale. Par exemple le tunnel fémoral peut être fait soit en passant dans le tunnel tibial (donc dépendante du tunnel tibial réalisé), soit par une visée indépendante du tunnel tibial, permettant d'être beaucoup plus précis. Cette ancienne technique trans tibiale a été abandonnée par la plupart des chirurgiens.

Après une période d'étude, les résultats n'ont pas montré de différence significative entre la reconstitution systématique des deux faisceaux et l'addition d'une plastie externe à la plastie intra-articulaire. Rapidement nous sommes donc revenus à la technique "un faisceau" .

Cette période de questionnement a permis d'attirer l'attention sur ce deuxième faisceau : la reconstruction est plus anatomique qu'elle ne l'était. En particulier, nous avons pris l'habitude de préserver le tissu ligamentaire restant () lors de la pose de la greffe.

Actuellement un seul faisceau +/- ténodèse externe (type Lemaire)

Actuellement, pendant l'intervention, l'attitude est guidée par la présence de ressaut au testing sous anesthésie.

Si absence de ressaut

Si un ressaut net est retrouvé


Docteur J.E. Perraudin

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