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Ligament croisé antérieur

 

Les deux faisceaux du ligament croisé antérieur

 

Mise à jour le 10 mars 2019

 

les deux faisceaux du ligament croisé antérieur

Les études anatomiques ont été approfondies il y a quelques années, permettant de faire bouger les idées sur la reconstruction du ligament croisé antérieur.

Anatomiquement, le ligament croisé antérieur peut être considéré comme formé de deux faisceaux :

  • Le faisceau principal (antéro-médial) contrôlerait la laxité antérieure (le lachman).
  • Le faisceau postéro-médial contrôlerait la rotation.
  • Ce sont des hypothèses vraisemblables.
  • Il est intéressant de noter que le faisceau postéro-latéral est parallèle à la ténodèse externe ou intervention de Lemaire.
les deux faisceaux du ligament croisé antérieur du genou

Seul le faisceau principal était habituellement remplacé pour limiter le tiroir. Si la rupture était ancienne et le genou instable depuis longtemps, il était habituel de faire une plastie complémentaire, dite antero-externe de "Lemaire" pour controler la rotation.

Cette plastie était particulièrement justifiée lorsque l'examen sous anesthésie montrait un ressaut net dans les mouvements de rotation.

 

Il y a quelques années, avec l'amélioration des techniques, s'est posée la question de réparer les deux faisceaux mais différents problèmes se posaient :

  • les moyens de fixation (efficacité, facilité de pose, fiabilité,..)
  • la fabrication d'ancillaire spécifique (matériel utilisé par le chirurgien pour faire l'opération)
  • la greffe prélevée doit être suffisament longue pour faire deux faisceaux de calibre correct
  • l'échancrure du genou opéré (zone centrale du genou dans laquelle sont logés les deux ligaments croisés), doit être suffisament large pour contenir sans risque de conflit les deux faisceaux réparés.

Les fabriquants de matériel se sont emparés du sujet et ont permis de réaliser une reconstruction du ligament en deux faisceaux. La mode s'est rapidement répandues aux USA et au Japon avec de très nombreuses publications dans les années qui ont suivies. Paradoxalement, les études américaines et japonaises montrent un intéret évident à reconstruire ces deux faisceaux tandis que les publications en europe sont restées beaucoup plus prudentes.

Actuellement en France et en Europe en général, la technique du "double faisceau" n'a pas convaincu et la pratique habituelle reste de reconstruire le faisceau principal.

Par contre, à la suite de ces études anatomiques, on s'est rendu compte que la technique utilisée pour réconstruire le ligament pouvait jouer un rôle. En effet, la position du tunnel fémoral se retrouve dans l'axe de celui du tibia si la technique utilisée pour le forer est une visée trans tibiale (le guide pour forer le tunnel fémoral, passe à travers le tunnel tibial. Le tunnel fémoral est donc dépendant du tunnel tibial. Il a été prouvé qu'il était plus efficace de créer les deux tunnels de façon indépendante.

En utilisant une méthode différente de visée, on peut en effet faire en sorte que l'entrée du tunnel fémoral soit décalée vers l'extérieur, rendant ainsi le trajet de la greffe plus oblique vers l'extérieur, un peu comme le faisceau postéro latéral.

La méthode en question consiste à faire une visée en passant par l'orifice de la voie d'abord interne d'arthroscopie. C'est la technique que j'utilise. Elle permet d'être plus "anatomique". La voie trans tibiale est considérée dans les publications comme étant moins performante.

Mais cette période de questionnement a permis d'attirer l'attention sur l'anatomie précise du ligament croisé antérieur : la reconstruction est plus anatomique qu'elle ne l'était.

Actuellement, pendant l'intervention,

  • si le faisceau postéro-latéral est présent, il est conservé : reconstruction du faisceau principal
  • si l'échancrure est vide, se pose la question de remplacer un seul faisceau ou les deux
  • Si le testing sous anesthésie, ne montre pas de ressaut,

    • ligamentoplastie habituelle (avec le DIDT comme greffe) qui reconstruit le faisceau principal (le plus souvent dans ce cas, le faisceau postéro-latéral est présent dans l'échancrure).
  • Si le testing sous anesthésie montre un ressaut net en rotation :

    • le faisceau postéro-latéral est absent
    • si la greffe prélevée est suffisante et si la taille de l'échancrure le permet (gros genou) , double faisceau ou plus simplement :
    • je fais la plastie habituelle, mono-faisceau et éventuellement une plastie externe si le ressaut persiste sous anesthésie.
    • Notez que pour les ré-interventions après rupture de la greffe, le raisonnement reste le même.

    Notez que la reprise d'un genou opéré la première fois par un "double faisceau" est plus difficile à cause de l'existence de deux tunnels osseux dans le tibia et le fémur. C'est d'ailleurs, à mon avis, le premier frein à l'utilisation de la technique deux faisceaux +++

Docteur Jean Etienne Perraudin

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