Opération du Ligament croisé antérieur
sous arthroscopie.

Mise à jour le 17 avril 2023

Vue arthroscopique de la greffe du  ligament croisé antérieur

Le principe de l'opération du ligament croisé antérieur est une reconstruction du ligament par greffe, appelée "ligamentoplastie"; elle se réalise en ambulatoire, sous arthroscopie. C'est une intervention réglée et fiable, de routine, qui permet de stabiliser le genou et de reprendre foot, hand, ski et autres activités sportives à "pivot" et "pivot contact".

Nous avons vu dans quels cas, il était logique de se faire opérer.

Sous arthroscopie

La ligamentoplastie comporte la prise d'une greffe, sa préparation, et son positionnement dans le genou sous arthroscopie.

L'arthroscopie permet :

  • - Traitement des éventuelles lésions méniscales associées
  • - Repèrage des zones d'insertion tibiale et fémorale du ligament
  • - Création des tunnels tibial et fémoral
  • - Mise en place de la greffe dans les tunnels
  • - Fixation de la greffe d'abord au fémur, mise de la greffe sous tension par traction et fixation tibiale.

Testing du genou sous anesthésie

L'intervention commence par un testing du genou sous anesthésie : il s'agit de manipuler doucement le genou pour rechercher un mouvement anormal, une laxité, ce qui permet de :


Prélèvement de la greffe

Plusieurs greffes existent pour remplacer le ligament croisé antérieur, mais le principe de la ligamentoplastie reste le même; nous parlerons ici de la ligamentoplastie avec les tendons de la patte d'oie, appelés ischio-jambiers (ou aussi DIDT). Il s'agit d'une auto-greffe, prélevée sur le patient lui-même. Vous pouvez regarder les différentes greffes et leur prélèvement.

Une fois le prélèvement de la greffe réalisé, le garrot est gonflé et l'arthroscope est mis en place.

Arthroscopie du genou au bloc opératoire

Le temps arthroscopique

Après gonflage du garrot : Arthroscopie avec deux petites incisions pour la caméra et l'instrument. Les images sont transmises à un écran vidéo que le chirurgien regarde. L'arthroscopie permet d'abord d'explorer le genou et de rechercher des lésions méniscales associées, un cylope, et de faire le point sur le ligament restant (qui est toujours conservé).

Repérage des zones d'insertion du ligament.

Il se fait sous contrôle arthroscopique, ce qui permet d'être très précis, tout en évitant de grandes cicatrices. Ce temps est très important, car va en découler la position finale de la greffe.

Le but est de reconstruire le ligament de façon anatomique : la future greffe doit se retrouver à la place du ligament d'origine.

Voyons les zones recherchées, sur des reconstructions en 3D.

Insertion tibiale du ligament croisé antérieur
Ici sur le tibia : la flèche montre la zone d'insertion du ligament. La surface du tibia est vue du dessus avec l'avant du genou en haut de l'image.
Insertion fémorale du ligament croisé antérieur
Sur le fémur : C'est une coupe de profil avec l'avant du genou vers la gauche de la photo. L'insertion est donc très en arrière; et correspond à la flèche jaune sur l'IRM ci-dessous.
IRM de profil montrant un ligament croisé antérieur normal
IRM de profil montrant un ligament croisé antérieur normal.

Principe de l'utilisation du viseur

La pointe est introduite dans l'articulation et posée sur le repère choisi.

Une broche est introduite dans le canon du viseur. Elle traverse l'os et sa position est vérifiée et éventuellement modifiée si besoin.

Viseur tibial de la ligamentoplastie
Viseur tibial
Dessin montrant le principe de l'utilisation du viseur tibial
Principe de l'utilisation du viseur tibial

Création du tunnel tibial

Le chirurgien repère par une marque au bistouri électrique, la zone d'insertion sur le tibia. Le tunnel tibial apparaîtra au niveau de la marque. Il faut imaginer que la greffe sortira du tunnel du tibia à ce niveau.

Il ne faut pas qu'elle empêche le genou de se tendre; il est donc important de bien choisir le positionnement de la sortie du tunnel tibial dans l'articulation.

Zone  d'insertion tibiale du LCA
La petite flèche noire montre le marquage de l'insertion, faite au bistouri (en regard de l'extrémité du ménisque externe).
la sortie du tunnel tibial ne doit pas géner l'extension.
Vérification de la position de la marque en extension du genou. Ici, une greffe sortant sur la marque entrerait en conflit avec le fémur; il faut donc viser plus en arrière.
Positionnement du viseur
Positionnement du viseur
Broche insérée dans le tibia, sous arthroscopie, pour la création du tunnel tibial
La broche est posée et sa position vérifiée en allongeant la jambe
Ligamentoplastie du lig cr antérieur
La position de la broche une fois vérifiée (et éventuellement modifiée), une première mèche est glissée sur la broche pour créer le tunnel; nouvelle vérification puis passage de la mèche du diamètre de la greffe.
Introduction du mesureur dans le tunnel tibial
Introduction du mesureur dans le tunnel tibial
Mesure de la longueur du tunnel tibial avec le mesureur
Mesure de la longueur du tunnel tibial avec le mesureur

Création du tunnel fémoral sous contrôle arthroscopique.

La zone d'insertion est repérée et nettoyée; le viseur se glisse en arrière, s'appuie sur le fémur. Le genou est plié complètement pour permettre de glisser une broche dans l'os; il s'agit d'une visée de dedans en dehors, de l'intérieur de l'articulation vers l'extérieur. La première mèche glisse sur la broche et crée un premier tunnel de 6 mm de diamètre qui traverse la corticale; puis une deuxième de la taille de la greffe (9 ou 10), qui ne franchit pas la corticale.

dessin insertion fémorale
Représentation du tunnel dans le fémur; l'insertion du ligament est au fond.
Insertion fémorale du ligament croisé antérieur
Vue de profil du fémur; les flèches montrent la zone d'insertion du ligament, au fond.
L'insertion fémorale du ligament croisé se trouve très en arrière
L'insertion fémorale du ligament croisé se trouve très en arrière
dessin du viseur fémoral
Modèle 3D permettant de repérer dans l'espace où se trouve l'insertion. Et principe du viseur utilisé sur une vue de profil.
insertion fémorale du ligament croisé antérieur
Vue sous arthroscopie : le genou est plié; nous sommes dans l'échancrure et la flèche rouge indique l'insertion du ligament croisé antérieur sur le fémur.
L'insertion du ligament croisé antérieur est en arrière
Le crochet est posé sur l'insertion.
viseur fémoral
L'extrémité du viseur se glisse en arrière au ras de l'os pour prendre appui sur l'os en arrière; l'orifice de sortie de la broche est bien visible.
Une broche est passée, puis une première mèche s'appuyant sur la broche, puis une deuxième de la taille de la greffe.
Un fil bleu est ensuite passé dans le tunnel grâce à la broche.
Fil bleu sortant du tunnel fémoral
Le fil bleu apparait dans l'articulation, sortant du tunnel fémoral.
La pince sort du tunnel tibial et attrape le fil bleu qui vient du fémur.
La pince passée dans le tunnel tibial, attrape le fil bleu.
Trajet de la greffe du ligament croisé antérieur
Cette photo montre le fil bleu passant du fémur au tibia : il montre le futur positionnement de la greffe du ligament.
Les flèches montre l'orifice des tunnels.

La greffe est ensuite passée dans les tunnels

passage du fil tracteur
Le fil bleu permet de faire passer la greffe dans les tunnels.
passage de la greffe DIDT avec l'endobutton
Elle est fixée sur le fémur par un endobutton.

Fixation de la greffe

Fixation fémorale en premier

Une fois la greffe passée dans les tunnels, elle est fixée sur le fémur en manoeuvrant les fils de l'endobutton.

L'endobutton est un moyen astucieux et très solide pour fixer la greffe sur le fémur.
L'endobutton est un moyen astucieux et très solide pour fixer la greffe sur le fémur. Il est passé à travers le tunnel en ne tirant que sur un seul fil.
blocage de l'endobutton par traction sur la greffe
Une fois l'endobutton "sorti" du fémur, la traction sur l'autre fil le déploie, et il peut s'appliquer sur l'os et bloquer la greffe.
fixation de la greffe par un endobutton fémoral
La greffe est donc fixée en haut sur le fémur par l'endobutton. La mobilisation du genou permet d'apprécier si la greffe "bouge", lors du passage de la flexion à l'extension et inversement.
La mobilisation du genou permet d'apprécier l'isométrie de la greffe
Si elle garde la même longueur en flexion et en extension, elle est dite isométrique.

La notion d'isométrie

L'isométrie est liée au positionnement des orifices des tunnels tibial et fémoral.

L'isométrie de la greffe est importante :

  • - pour que la greffe reste tendue et puisse donc stabiliser le genou entre 0 et 60° et
  • - pour que le genou ne perde pas sa mobilité : un mauvais positionnement peut entrainer une perte de l'extension avec l'impossibilité mécanique d'allonger le genou, dès le réveil de l'intervention.

Pour aller plus loin, il est intéressant de noter que, si l'isométrie est "idéale", une anisométrie est acceptable si la greffe reste bien tendue entre 0 et 60° de flexion (pour stabiliser le genou), tout en se détendant ensuite, permettant la flexion complète...

Fixation tibiale

Première fixation tibiale par une vis d'interférence

plastie du ligament croisé antérieur
Voila la plastie qui s'enfonce dans le tunnel tibial.
Broche dans le tunnel tibial entre l'os et la greffe
La broche sort du tunnel tibial où elle passe entre l'os et la greffe. Elle va permettre de guider une vis dite d'interférence, qui va appliquer la greffe contre l'os c'est la fixation dite "primaire".
fixation tibiale de la greffe du ligament croisé antérieur
Cette vis est résorbable; La résorption se fait petit à petit, sur environ 4 ans.
pose de la vis d'interférence tibiale
Pendant le vissage, la greffe est tendue pendant qu'une pression est exercée sur le tibia vers l'arrière (flèche rouge) pour réduire le tiroir antérieur.

Deux fixations au niveau du tibia valent mieux qu'une : la deuxième fixation empêche la greffe de glisser dans le tunnel.

Seconde fixation des fils de traction à la sortie du tunnel

deuxième fixation tibiale DIDT
La fixation des fils de traction de la greffe sur le tibia permet d'éviter à la greffe de glisser dans le tunnel tibial.
Parce que deux fixations valent mieux qu'une...
J'utilise ce matériel depuis quelques années.

Pose de drain ?

drain de redon sortant du pansement
Je ne mets pratiquement jamais de drain dans le genou : c'est douloureux pour le patient et je ne constate pas plus de saignement, d'hématome, en post-opératoire sur mes patients (que chez les autres chirurgiens).

Les cicatrices

Cicatrices après opération du LCA
Suture des incisions avec des fils résorbables sur la peau; la cicatrice est recouverte (photo d'un genou gauche) de petits rubans adhésifs (stéristrips); le tout est recouvert avec les pansements imperméables apportés par le patient.
Les pansements après opération du ligament
Ne pas toucher au pansement pendant 10 jours; la douche est possible à partir du de J2 en enroulant le genou avec un film alimentaire; changement à 10 jours et ablation lors de la consultation (J+ 15 jours)

Durée de l'intervention

Elle est de 45-50 minutes en moyenne dont 30-35 mn de garrot selon les gestes réalisés sur les ménisques.

La technique SAMBA

La photo ci-dessous, montre une vue sous arthroscopie de la greffe à la fin de l'intervention. Elle sort du tunnel tibial dans les restes du l'ex ligament croisé antérieur (technique appelée SAMBA).

image arthroscopique du ligament croisé antérieur reconstruit selon la technique habituelle (SAMBA)
Le but de cette technique (que tout les chirurgiens utilisent a priori) est de préserver tous les tissus restants car ils sont d'une part, remplis de "mécano-récepteurs" utiles pour la proprioceptivité, et d'autre part ces tissus vascularisés en enveloppant la greffe, vont participer à la revascularisation ultérieure de la greffe.

Radio post-opératoire

radiographie post-opératoire d'une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur
La radio post-opératoire montre le petit endobutton métallique sur le fémur (non résorbable).
radio de profil du genou après ligamentoplastie
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